Иммунное и клиническое воздействие витамина D у пациентов с хронической мышечно-скелетной болью

Иммунные и клинические эффекты витамина D у пациентов с хронической мышечно-скелетной болью

Актуальность темы Витамин D представляет собой группу жирорастворимых секостероидов, двумя основными физиологически значимыми формами которых являются витамин D2 (эргокальциферол) и витамин D3 (холекальциферол). Витамин D без нижнего индекса относится либо к D2, либо к D3, либо к обоим. Витамин D3 вырабатывается в коже под воздействием УФ-излучения солнца или искусственных источников и естественным образом встречается в небольшом количестве продуктов. Витамин D переносится кровотоком в печень, где превращается в прогормон кальцидиол. Затем циркулирующий кальцидиол может быть преобразован в кальцитриол, биологически активную форму витамина D, либо в почках, либо моноцитами-макрофагами в иммунной системе. При синтезе моноцитами-макрофагами кальцитриол действует локально как цитокин, защищая организм от микробных захватчиков (1).

При синтезе в почках кальцитриол циркулирует в виде гормона, регулирующего, среди прочего, концентрацию кальция и фосфата в кровотоке, способствуя здоровой минерализации, росту и ремоделированию костей, а также жизненно важно для нормальной функции различных ветвей мозга. иммунная система (1;2).

Активация рецепторов витамина D в кишечнике, костях, почках и клетках паращитовидной железы приводит к поддержанию уровня кальция и фосфора в крови (с помощью паратиреоидного гормона и кальцитонина) и поддержанию содержания костей. Витамин D увеличивает экспрессию гена тирозингидроксилазы в мозговых клетках надпочечников. Витамин D участвует в биосинтезе нейротрофических факторов, синтезе синтазы оксида азота и повышении уровня глутатиона. Адекватный уровень витамина D также может быть связан со здоровыми циклами роста волосяных фолликулов (3). Недостаток витамина D может привести к истончению и ломкости костей, тогда как его достаточное количество предотвращает рахит у детей и остеомаляцию у взрослых и помогает защитить пожилых людей от остеопороза. Витамин D также оказывает непосредственное влияние на мышечную силу и функцию (4; 5). Тем не менее, нет убедительных доказательств более низкого статуса витамина D у страдающих хронической болью.

Также существует связь между низким уровнем 25(OH)D и заболеваниями периферических сосудов (6), некоторыми видами рака (7–10), рассеянным склерозом (11), ревматоидным артритом (12–15), ювенильным диабетом (16–18), Болезнь Паркинсона и Альцгеймера (19;20). Однако эти ассоциации были обнаружены в обсервационных исследованиях, и не было продемонстрировано, что добавки с витамином D снижают риск этих заболеваний.

Совсем недавно в нескольких отчетах подчеркивалось влияние витамина D на распространенность и последствия недостаточного потребления витамина D, а также исследования, подтверждающие его пользу для облегчения хронической мышечно-скелетной боли и синдромов усталости у амбулаторных пациентов. Имеются обширные сообщения о боли во всем мире, и большая ее часть является хронической, длящейся 3 или более месяцев, в основном с вовлечением мышц, костей и суставов. В Соединенных Штатах более половины всех взрослых, участвовавших в опросах, сообщали о длительно сохраняющейся или периодической боли, при этом чаще всего упоминалась нижняя и верхняя часть спины, шея, плечи, бедра и колени (21). Сообщалось о ежегодной частоте болей в пояснице до 50% и распространенности в течение жизни до 80% (22). Более чем в 8 из 10 случаев причины неспецифичны, без признаков травмы, заболевания или анатомического дефекта (23; 24). Более четверти (28%) пациентов с хронической болью оценивают эффективность медикаментозного лечения как низкую, и большинство (77%) считают, что необходимы новые варианты лечения их боли (25-27). Похоже, что облегчение ежедневной мышечно-скелетной боли с помощью добавок витамина D может быть простым, хорошо переносимым и экономически эффективным способом. Эксперты рекомендуют лечить недостаточность витамина D у всех пациентов с болью в костях или суставах, миалгией, фибромиалгией или синдромом хронической усталости (28; 29). Тем не менее, это, кажется, неизвестно или упускается из виду многими поставщиками медицинских услуг. Исследования витамина D все еще являются новой областью, и среди экспертов существуют разные мнения относительно многих аспектов фармакологии витамина D, его функции и адекватного потребления, необходимого для хорошего здоровья. Хотя необходимы дальнейшие исследования, на сегодняшний день количество клинических данных, рекомендующих добавки витамина D при мышечно-скелетной боли и связанных с ней симптомах, по-видимому, растет. У 3670 пациентов, принимавших участие в различных исследованиях с мышечно-скелетной болью, значительная недостаточность витамина D была обнаружена от 48% до 100%. Исследование, проведенное в клинике Майо, показало, что колоссальные 93% пациентов с «хроническими неспецифическими болевыми синдромами» имеют дефицит витамина D (30). Когда давали добавки для улучшения статуса витамина D, боль и/или мышечная слабость исчезали или, по крайней мере, уменьшались в большинстве случаев, и наблюдалось связанное с этим улучшение физического функционирования.

Недавно опубликованное проспективное исследование 51 пациента с диабетом 2 типа и связанной с ним хронической болезненной невропатией показало, что консервативное добавление витамина D (около 2000 МЕ/день) в течение 3 месяцев привело к почти 50% снижению показателей боли, при этом симптомы улучшились с тревожный» до «легкого» в среднем (31). Ранее сообщалось о пациенте с диабетом 1 типа, чья тяжелая невропатия приковала ее к инвалидному креслу. Боли у этой пациентки были купированы приемом высоких доз витамина D, и, как сообщается, она смогла ходить без посторонней помощи в течение 4 недель (32). Нет необходимости прекращать другие методы лечения во время испытания обезболивания витамином D.

Miller et al (33) оценивали когорту из Балтиморских исследований тазобедренного сустава у женщин в возрасте старше 65 лет в исходном состоянии и через 2, 6 и 12 месяцев после пластики перелома шейки бедра. Исходная сыворотка была проанализирована на 25-гидроксивитамин D [25(OH)D], а сыворотка всех временных точек была проанализирована на IL-6, женщины с дефицитом витамина D во время перелома бедра имели более высокие уровни сывороточного IL-6 в год после перелома шейки бедра.

Цель исследования. Изучить потенциальное терапевтическое действие добавок витамина D на пациентов с постоянной мышечно-скелетной болью. Будут оцениваться клинические и лабораторные параметры.

Методы. В исследование были включены 80 пациентов в возрасте 18–80 лет, страдающих хронической мышечно-скелетной болью (остеохондроз, фибромиалгия, хроническая распространенная боль) не менее 6 мес. Участники будут рандомизированы двойным слепым методом на две следующие группы: группа 1 будет получать ежедневные дозы 4000 единиц витамина D (4 капли по 1000 каждая), а группа 2 будет получать плацебо. Письменное информированное согласие будет получено от всех участвующих пациентов.

В день набора будет взята кровь для определения уровней 25 OH-витамина D, CRP, IL-6, IL-8, TNF и простагландина E2. Витамин D или плацебо будут приниматься в течение 6 недель в дополнение к ежедневным лекарствам. Второй анализ крови будет проведен через 6 недель.

Дополнительный результат измеряет интенсивность боли, оцениваемую с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) (0 = отсутствие боли, 10 = сильная вообразимая боль), краткой формы опросника McGill Pain Questionnaire (SMPQ), глобального воспринимаемого эффекта пациента (PGPE), оцениваемого пациентом по 7-балльной шкале. -балльная шкала Лайкерта (от очень плохого до очень хорошего), качество жизни, оцениваемое с помощью опросника SF-36, будет оцениваться на исходном уровне, через 6 недель, 12 недель и 6 месяцев после включения. Через 12 недель будет измерен третий уровень 25 OH-витамина D в крови. Спасательные препараты будут предоставлены в виде парацетамола 325 мг + кодеина 15 мг. Потребление обезболивающего будет регистрироваться во время исследования и с 2-недельными интервалами. Побочные явления будут регистрироваться каждые 6 недель и в отчете пациента.

Уровни витамина D будут оцениваться с использованием коммерческого набора LIAISON® 25-OH Vitamin D Assay (310900) (Cardinal Health, Inc., Дублин, Огайо, США). Метод количественного определения 25-ОН витамина D представляет собой прямой конкурентный иммунохемилюминесцентный анализ.

Другие анализы будут оцениваться с помощью наборов ELISA. Статистические данные будут выполняться с использованием SPSS 18-го издания с использованием t-критерия Стьюдента или критерия Хи-квадрат и, при необходимости, точного критерия Фишера. Чтобы скорректировать различия в базовых значениях, анализ будет выполняться с использованием модели многомерной логистической регрессии. Потребление лекарств будет сравниваться с использованием U-теста Мана-Уитни. Значимость будет считаться, если значения p будут ниже 0,05.