Gli impatti immunitari e clinici della vitamina D nei pazienti con dolore muscoloscheletrico cronico

Gli impatti immunitari e clinici della vitamina D nei pazienti con dolore muscolo-scheletrico cronico

Sfondo La vitamina D è un gruppo di secosteroidi liposolubili, le due principali forme fisiologicamente rilevanti sono la vitamina D2 (ergocalciferolo) e la vitamina D3 (colecalciferolo). La vitamina D senza un pedice si riferisce a D2 o D3 o entrambi. La vitamina D3 viene prodotta nella pelle in seguito all'esposizione alla luce UVB del sole o di fonti artificiali e si trova naturalmente in una piccola gamma di alimenti. La vitamina D viene trasportata nel flusso sanguigno al fegato, dove viene convertita nel proormone calcidiolo. Il calcidiolo circolante può quindi essere convertito in calcitriolo, la forma biologicamente attiva della vitamina D, nei reni o dai monociti-macrofagi nel sistema immunitario. Quando sintetizzato dai monociti-macrofagi, il calcitriolo agisce localmente come una citochina, difendendo l'organismo dagli invasori microbici (1).

Quando sintetizzato nei reni, il calcitriolo circola come ormone, regolando tra l'altro la concentrazione di calcio e fosfato nel flusso sanguigno, promuovendo la sana mineralizzazione, la crescita e il rimodellamento delle ossa, ed è anche vitale per la normale funzione dei diversi bracci del il sistema immunitario (1;2).

L'attivazione del recettore della vitamina D nelle cellule intestinali, ossee, renali e della ghiandola paratiroidea porta al mantenimento dei livelli di calcio e fosforo nel sangue (con l'assistenza dell'ormone paratiroideo e della calcitonina) e al mantenimento del contenuto osseo. La vitamina D aumenta l'espressione del gene della tirosina idrossilasi nelle cellule midollari surrenali. La vitamina D è coinvolta nella biosintesi dei fattori neurotrofici, nella sintesi dell'ossido nitrico sintasi e nell'aumento dei livelli di glutatione. Un'adeguata vitamina D può anche essere associata a cicli di crescita del follicolo pilifero sani (3). L'insufficienza di vitamina D può provocare ossa sottili e fragili, mentre la sufficienza previene il rachitismo nei bambini e l'osteomalacia negli adulti e aiuta a proteggere gli anziani dall'osteoporosi. La vitamina D ha anche effetti diretti sulla forza e sulla funzione muscolare (4;5). Tuttavia, non ci sono prove convincenti di uno stato inferiore di vitamina D in chi soffre di dolore cronico.

Esistono anche associazioni tra bassi livelli di 25(OH)D e malattie vascolari periferiche (6), alcuni tipi di cancro (7-10), sclerosi multipla (11), artrite reumatoide (12-15), diabete giovanile (16-18), Parkinson e morbo di Alzheimer (19;20). Tuttavia queste associazioni sono state trovate in studi osservazionali e gli integratori di vitamina D non hanno dimostrato di ridurre i rischi di queste malattie.

Più recentemente, diversi rapporti hanno sottolineato l'impatto della vitamina D sulla prevalenza e le conseguenze di un'assunzione inadeguata di vitamina D e la ricerca a sostegno dei suoi benefici per alleviare il dolore muscoloscheletrico cronico e le sindromi da affaticamento nei pazienti ambulatoriali. Ci sono ampie segnalazioni di dolore in tutto il mondo e gran parte di esso è cronico, della durata di 3 o più mesi, che coinvolge principalmente muscoli, ossa e articolazioni. Negli Stati Uniti, più della metà di tutti gli adulti che hanno partecipato ai sondaggi hanno riportato dolore persistente o intermittente a lungo termine, con la parte inferiore e superiore della schiena, il collo, le spalle, i fianchi e le ginocchia menzionati più frequentemente (21). Per la sola lombalgia è stata riportata un'incidenza annuale del 50% e una prevalenza una tantum fino all'80% (22). In più di 8 casi su 10, le cause sono aspecifiche, senza evidenza di lesione, malattia o difetto anatomico (23;24). Più di un quarto (28%) dei pazienti con dolore cronico giudica scarsa l'efficacia dei trattamenti medici e la maggior parte (77%) ritiene che siano necessarie nuove opzioni per trattare il proprio dolore (25-27). Sembra che lenire il dolore muscoloscheletrico quotidiano mediante l'integrazione di vitamina D possa essere una modalità semplice, ben tollerata ed economica. Gli esperti hanno raccomandato che l'inadeguatezza della vitamina D dovrebbe essere affrontata in tutti i pazienti con dolore osseo o articolare, mialgia, fibromialgia o sindrome da stanchezza cronica (28;29). Tuttavia, questo sembra essere sconosciuto o trascurato da molti operatori sanitari. La ricerca sulla vitamina D è ancora un campo emergente e ci sono opinioni divergenti tra gli esperti riguardo a molti aspetti della farmacologia, della funzione e dell'assunzione adeguata della vitamina D necessaria per una buona salute. Sebbene siano necessarie ulteriori ricerche, le prove cliniche fino ad oggi che raccomandano l'integrazione di vitamina D per il dolore muscoloscheletrico e i sintomi associati sembrano aumentare. In 3670 pazienti che hanno preso parte a diversi studi con dolore muscoloscheletrico, sono state riscontrate inadeguatezze significative di vitamina D dal 48% al 100%. Uno studio della Mayo Clinic ha riportato che un enorme 93% dei pazienti con "sindromi dolorose croniche non specifiche" aveva livelli carenti di vitamina D (30). Quando l'integrazione è stata fornita per migliorare lo stato di vitamina D, il dolore e/o la debolezza muscolare sono stati risolti o almeno attenuati nella maggior parte dei casi, e sono stati associati miglioramenti nel funzionamento fisico.

Uno studio prospettico recentemente riportato su 51 pazienti con diabete di tipo 2 e neuropatia cronica dolorosa associata ha rilevato che l'integrazione conservativa di vitamina D (circa 2000 UI/giorno) per 3 mesi ha comportato una diminuzione di quasi il 50% dei punteggi del dolore, con un miglioramento dei sintomi da " angosciante" a "lieve" in media (31). C'era stato un precedente caso clinico di una paziente con diabete di tipo 1 la cui grave neuropatia l'aveva confinata su una sedia a rotelle. I dolori e le sofferenze di questa paziente sono stati risolti con l'integrazione di vitamina D ad alte dosi e, secondo quanto riferito, è stata in grado di camminare senza assistenza entro 4 settimane (32). Altre terapie non devono essere interrotte durante una prova di vitamina D "analgesia.

Miller et al (33) hanno valutato in una coorte dei Baltimore Hip Studies, donne di età >65 anni erano al basale e 2, 6 e 12 mesi dopo la riparazione della frattura dell'anca. Il siero al basale è stato analizzato per la 25-idrossivitamina D [25(OH)D] e il siero di tutti i punti temporali è stato analizzato per IL-6, le donne con carenza di vitamina D al momento della frattura dell'anca avevano livelli sierici di IL-6 più elevati nel anno dopo la frattura dell'anca.

Scopo dello studio Studiare i potenziali effetti terapeutici della supplementazione di vitamina D su pazienti con dolore muscolo-scheletrico persistente. Saranno valutati i parametri clinici e di laboratorio.

Metodi Abbiamo arruolato 80 pazienti di età 18-80 anni affetti da dolore muscolo-scheletrico cronico (lombalgia, fibromialgia, dolore cronico diffuso) da almeno 6 mesi. Gli iscritti saranno randomizzati in doppio cieco nei due seguenti gruppi: il gruppo 1 riceverà dosi giornaliere di 4000 unità di vitamina D (4 gocce da 1.000 ciascuna) e il gruppo 2 riceverà un placebo. Il consenso informato scritto sarà ottenuto da tutti i pazienti partecipanti.

Il giorno dell'arruolamento verrà prelevato il sangue per determinare i livelli di 25 OH-Vitamina D, CRP, IL-6, IL-8, TNF e prostaglandina E2. La vitamina D o il placebo saranno assunti per 6 settimane in aggiunta ai farmaci quotidiani dell'individuo. Una seconda analisi del sangue sarà condotta dopo la durata di 6 settimane.

Risultati aggiuntivi misurano l'intensità del dolore valutata dal punteggio analogico visivo (VAS) (0 = nessun dolore, 10 = peggior dolore immaginabile), formato breve McGill Pain Questionnaire (SMPQ), effetto percepito globale del paziente (PGPE), valutato dal paziente su un 7 scala Likert a punti (da pessimo a molto buono), la qualità della vita valutata dal questionario SF-36 sarà valutata al basale, 6 settimane, 12 settimane e 6 mesi dopo l'inclusione. A 12 settimane verrà misurato un terzo livello ematico di 25 OH-vitamina D. Il farmaco di salvataggio sarà fornito come paracetamolo 325 mg + codeina 15 mg. Il consumo di antidolorifici verrà registrato durante lo studio e intervalli di 2 settimane. Gli eventi avversi saranno registrati su ogni periodo di 6 settimane e sulla relazione del paziente.

I livelli di vitamina D saranno valutati utilizzando il kit commerciale LIAISON® 25-OH vitamin D Assay (310900) (Cardinal Health, Inc., Dublin, OH, USA). Il metodo per la determinazione quantitativa della 25-OH vitamina D è un test immunologico a chemiluminescenza competitivo diretto.

Gli altri saggi saranno valutati dai kit ELISA. Le statistiche verranno eseguite utilizzando la SPSS 18a edizione utilizzando il test t di Student o il test Chi-Quadro e, se appropriato, con il test esatto di Fisher. Per correggere le differenze nei valori di riferimento, le analisi verranno eseguite utilizzando un modello di regressione logistica multivariata. Il consumo di farmaci verrà confrontato utilizzando il test U di Man-Whitney. La significatività sarà considerata se i valori p saranno inferiori a 0,05.