Premedicación con combinación de melatonina y alprazolam versus alprazolam o melatonina sola

Repaso de literatura:

Las benzodiazepinas se encuentran entre los fármacos más populares utilizados como medicación preoperatoria para producir ansiolisis, amnesia y sedación. Sin embargo, influyen negativamente en la calidad del sueño al disminuir la duración del sueño REM y del sueño de ondas lentas.

El alprazolam es más ansioselectivo que los más utilizados como midazolam, lorazepam y diazepam. La melatonina (N-acetil-5-metoxitriptamina) es un premedicamento emergente ya que posee propiedades ansiolíticas y sedantes sin afectar las habilidades cognitivas o psicomotoras.5 Además, tiene un excelente perfil de seguridad.

Diseñamos este estudio prospectivo, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo para evaluar si la adición de melatonina al alprazolam tiene algún beneficio sobre el alprazolam, la melatonina o el placebo solos como agente de premedicación.

Justificación del estudio La melatonina facilita el inicio del sueño y mejora la calidad del sueño. Por otro lado, las benzodiazepinas suprimen los niveles endógenos de melatonina y, por lo tanto, paradójicamente, aumentan los episodios de despertar durante el sueño, lo que provoca inquietud y efectos de resaca (fatiga).

Por lo tanto, la razón fundamental de usar la combinación de melatonina y alprazolam es que la melatonina puede disminuir el despertar nocturno y promover la percepción de un sueño profundo y, por lo tanto, revertir este efecto secundario no deseado del alprazolam. La melatonina no produce amnesia y puede ser deseable agregarle una benzodiazepina para lograr este efecto de premedicación deseable.

Diseño y metodología de la investigación:

Después de obtener la aprobación del comité de ética de investigación institucional y el consentimiento informado por escrito, estudiaremos ochenta pacientes. Con la ayuda de números aleatorios generados por computadora, los pacientes serán asignados a uno de los cuatro grupos (n=20) para recibir vitamina B (Grupo P), 0.5 mg de alprazolam (Grupo A), 3 mg de melatonina (Grupo M) o una combinación de 0,5 mg de alprazolam y 3 mg de melatonina (Grupo AM) aproximadamente 90 minutos antes de la cirugía. Además de los medicamentos del estudio, los Grupos A y AM también recibirán vitamina B.

En la visita preanestésica un día antes de la cirugía se explicará a los pacientes la naturaleza del estudio y las distintas escalas a utilizar. Se utilizará una escala analógica visual (VAS) lineal de 10 cm, así como la versión nepalí de la escala de información y ansiedad preoperatoria de Amsterdam (APAIS) para evaluar su nivel de ansiedad. Los extremos de la escala de ansiedad VAS se marcarán como 'sin ansiedad' en el extremo 0 y 'ansiedad tan mala como siempre puede ser' en el extremo de 10 cm. La sedación se evaluará con una escala de 5 puntos (0=alerta, 1=se despierta con la voz, 2=se despierta con estimulación táctil suave, 3=se despierta con estimulación táctil vigorosa, 4=falta de respuesta) y orientación, con una escala de 3 puntos (0=ninguno, 1=orientación en tiempo o lugar, 2=orientación en ambos). Para evaluar la memoria, se evaluará el recuerdo de 5 imágenes simples diferentes y 2 eventos. Las imágenes que se utilizarán estarán numeradas secuencialmente en el reverso y sus nombres impresos en el frente.

Aproximadamente 2 horas antes de la cirugía, se llevará a cada paciente a una habitación tranquila. Se controlará la presión arterial, la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria y la SpO2 de forma no invasiva. Luego, la imagen 1 (taza en un plato) y 2 (frutas) se mostrarán 10 minutos antes y justo antes de la administración del fármaco, respectivamente. Se les pedirá a los pacientes que tomen el medicamento del estudio por vía oral con 15 ml de agua corriente de acuerdo con la asignación del grupo por parte de un investigador que no participe en el manejo del paciente ni en la recopilación de datos posterior. Luego se evaluará la ansiedad, la sedación y la orientación a los 15 min, 30 min y 1 hora después de la administración del fármaco. En estos puntos temporales también se mostrarán las imágenes 3 (pájaro), 4 (liebre) y 5 (coche), respectivamente.

En el quirófano se asegurará el acceso intravenoso y se administrará petidina 1 mg/kg. Luego se administrará lidocaína intravenosa en bolo de 20 mg seguido de propofol con bomba de infusión a 100 ml por hora hasta que se pierdan las respuestas al comando verbal y el reflejo de las pestañas. Se administrará vecuronio 0,1 mg/kg e isoflurano en oxígeno para mantener la adecuada profundidad anestésica. Después de la intubación, se ajustará la ventilación para mantener la normocapnia. Se administrarán dosis incrementales de petidina y vecuronio según sea necesario según el criterio del investigador que desconozca la asignación del grupo del paciente. No se administrarán otros analgésicos. Después de completar la cirugía, se administrarán 50 microgramos/kg de neostigmina por vía intravenosa y 10 microgramos/kg de glicopirrolato para revertir la parálisis muscular. Se anotará el tiempo de anestesia (inducción a la emergencia).

En la sala de recuperación, los pacientes recibirán la atención posoperatoria estándar; incluyendo la administración de oxígeno mediante mascarilla facial 6 L/min y monitorización de frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, presión arterial no invasiva y SpO2. La puntuación de Aldrete modificada y la puntuación de sedación se evaluarán a los 10 min y 30 min después de la extubación. También se registrará la aparición de náuseas, vómitos, mareos, dolor de cabeza e inquietud hasta las 24 horas. Los vómitos se controlarán con ondansetrón 4 mg por vía intravenosa.

Al día siguiente, se preguntará a los pacientes si recordaron los dos eventos; siendo transportado al quirófano y siendo insertada la cánula intravenosa. También se les pedirá que recuerden libremente las cinco imágenes que se les mostraron y la puntuación representará la cantidad de imágenes que recordaron. Luego se mezclarán las primeras cinco imágenes que se les mostraron con las siguientes 5 imágenes nuevas (de un caballo, un zapato, una bicicleta, un elefante y un tigre) y se les pedirá que reconozcan las que ya habían visto. La puntuación representará el número de imágenes correctamente identificadas. También se les preguntará si sintieron que se requiere un medicamento de premedicación para aliviar la ansiedad y también si les gustaría recibir el mismo medicamento de premedicación en el futuro.

Análisis estadístico: Se probará la distribución normal de los datos mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Para identificar las diferencias entre los grupos, se utilizará ANOVA unidireccional para datos continuos normalmente distribuidos y pruebas de chi cuadrado para datos categóricos. Si se encuentra que los datos no se distribuyen normalmente; serán analizados con métodos estadísticos no paramétricos. Se usará el análisis de varianza de medidas repetidas de Friedman seguido de pruebas de Wilcoxon con corrección de Bonferroni para la comparación dentro del grupo de valores entre diferentes puntos de tiempo. Se utilizarán pruebas de Kruskal Wallis con comparaciones múltiples post hoc mediante la prueba U de Mann Whitney para la comparación de valores entre los grupos en cada punto de tiempo. Los datos paramétricos se expresarán como media ± DE y los datos no paramétricos como mediana (rango intercuartílico). un valor p