Prémédication avec une combinaison de mélatonine et d'alprazolam versus alprazolam ou mélatonine seule

Revue de littérature:

Les benzodiazépines sont parmi les médicaments les plus populaires utilisés comme médicaments préopératoires pour produire de l'anxiolyse, de l'amnésie et de la sédation. Cependant, ils influencent négativement la qualité du sommeil en diminuant la durée du sommeil paradoxal et du sommeil à ondes lentes.

L'alprazolam est plus anxiosélectif que les plus couramment utilisés comme le midazolam, le lorazépam et le diazépam. La mélatonine (N-acétyl-5-méthoxytryptamine) est une prémédication émergente car elle possède des propriétés anxiolytiques et sédatives sans altérer les capacités cognitives ou psychomotrices.5 De plus, il a un excellent profil de sécurité.

Nous avons conçu cette étude prospective randomisée en double aveugle contrôlée par placebo pour évaluer si l'ajout de mélatonine à l'alprazolam présente un avantage par rapport à l'alprazolam, la mélatonine ou un placebo seul en tant qu'agent de prémédication.

Justification de l'étude La mélatonine facilite l'endormissement et améliore la qualité du sommeil. D'autre part, les benzodiazépines suppriment les niveaux de mélatonine endogène et augmentent ainsi paradoxalement les épisodes d'éveil pendant le sommeil provoquant des effets d'agitation et de gueule de bois (fatigue).

Par conséquent, la justification de l'utilisation de la combinaison mélatonine alprazolam est que la mélatonine peut diminuer l'éveil nocturne et favoriser la perception d'un sommeil profond et ainsi inverser cet effet secondaire indésirable de l'alprazolam. La mélatonine ne produit pas d'amnésie et l'ajout d'une benzodiazépine peut être souhaitable pour obtenir cet effet de prémédication souhaitable.

Conception et méthodologie de la recherche :

Après avoir obtenu l'approbation du comité d'éthique de la recherche institutionnelle et le consentement éclairé écrit, nous étudierons quatre-vingts patients. À l'aide de nombres aléatoires générés par ordinateur, les patients seront affectés à l'un des quatre groupes (n = 20) pour recevoir de la vitamine B (groupe P), 0,5 mg d'alprazolam (groupe A), 3 mg de mélatonine (groupe M) ou une combinaison de 0,5 mg d'alprazolam et de 3 mg de mélatonine (groupe AM) environ 90 minutes avant la chirurgie. En plus des médicaments à l'étude, les groupes A et AM recevront également de la vitamine B.

Lors de la visite préanesthésique un jour avant la chirurgie, les patients seront expliqués sur la nature de l'étude et les différentes échelles à utiliser. Une échelle visuelle analogique linéaire (EVA) de 10 cm ainsi qu'une version népalaise de l'échelle d'anxiété et d'information préopératoire d'Amsterdam (APAIS) seront utilisées pour évaluer leur niveau d'anxiété. Les extrêmes de l'échelle d'anxiété VAS seront marqués comme "pas d'anxiété" à l'extrémité 0 et "l'anxiété la plus grave possible" à l'extrémité 10 cm. La sédation sera évaluée avec une échelle de 5 points (0=alerte, 1=éveille à la voix, 2=éveille avec une stimulation tactile douce, 3=éveille avec une stimulation tactile vigoureuse, 4=manque de réactivité) et l'orientation, avec une échelle de 3 points (0=aucun, 1=orientation dans le temps ou dans le lieu, 2=orientation dans les deux). Pour tester la mémoire, le rappel de 5 images simples différentes et de 2 événements sera évalué. Les photos à utiliser seront numérotées séquentiellement au verso et leurs noms imprimés au recto.

Environ 2 heures avant la chirurgie, chaque patient sera emmené dans une pièce calme. La pression artérielle non invasive, la fréquence cardiaque, la fréquence respiratoire et la SpO2 seront surveillées. Ensuite, les images 1 (tasse sur une assiette) et 2 (fruits) seront montrées 10 min avant et juste avant l'administration du médicament respectivement. Les patients seront invités à prendre le médicament à l'étude par voie orale avec 15 ml d'eau ordinaire selon l'affectation du groupe par un investigateur non impliqué dans la prise en charge du patient et la collecte de données par la suite. Ensuite, l'anxiété, la sédation et l'orientation seront évaluées 15 min, 30 min et 1 heure après l'administration du médicament. À ces instants, les images 3 (oiseau), 4 (lièvre) et 5 (voiture) seront également affichées respectivement.

Au bloc opératoire, l'accès intraveineux sera sécurisé et la péthidine 1 mg/kg administrée. Ensuite, un bolus intraveineux de lidocaïne de 20 mg sera administré suivi de propofol avec une pompe à perfusion à 100 ml par heure jusqu'à ce que les réponses à la commande verbale et au réflexe des cils soient perdues. Du vécuronium 0,1 mg/kg et de l'isoflurane dans l'oxygène seront administrés pour maintenir la profondeur d'anesthésie adéquate. Après l'intubation, la ventilation sera ajustée pour maintenir la normocapnie. Des doses incrémentielles de péthidine et de vécuronium seront administrées au besoin à la discrétion de l'investigateur aveugle à l'affectation du groupe du patient. Aucun autre analgésique ne sera administré. Une fois l'intervention chirurgicale terminée, de la néostigmine intraveineuse 50 microgrammes/kg et du glycopyrrolate 10 microgrammes/kg seront administrés pour inverser la paralysie musculaire. Le temps d'anesthésie (de l'induction à l'émergence) sera noté.

Dans la salle de réveil, les patients recevront les soins postopératoires standards ; y compris l'administration d'oxygène via un masque facial 6 L/min et la surveillance de la fréquence cardiaque, de la fréquence respiratoire, de la pression artérielle non invasive et de la SpO2. Le score d'Aldrete modifié et le score de sédation seront évalués 10 min et 30 min après l'extubation. La survenue de nausées, de vomissements, de vertiges, de maux de tête et d'agitation sera également enregistrée jusqu'à 24 heures. Les vomissements seront gérés avec de l'ondansétron 4 mg par voie intraveineuse.

Le lendemain, on demandera aux patients s'ils se sont souvenus des deux événements ; être transporté à la salle d'opération et la canule intraveineuse insérée. Il leur sera également demandé d'avoir un rappel libre des cinq images qui leur ont été montrées et le score représentera le nombre d'images qu'ils ont rappelées. Ensuite, les cinq premières images qui leur ont été montrées seront mélangées avec les 5 nouvelles images suivantes (d'un cheval, d'une chaussure, d'une bicyclette, d'un éléphant et d'un tigre) et il leur sera demandé de reconnaître celles qu'ils avaient déjà vues. Le score représentera le nombre d'images correctement identifiées. On leur demandera également s'ils pensent que la prémédication est nécessaire pour soulager l'anxiété et aussi s'ils aimeraient recevoir la même prémédication à l'avenir.

Analyse statistique : les données seront testées pour la distribution normale à l'aide du test de Kolmogorov-Smirnov. Pour identifier les différences entre les groupes, une ANOVA unidirectionnelle sera utilisée pour les données continues normalement distribuées et des tests du chi carré pour les données catégorielles. S'il s'avère que les données ne sont pas normalement distribuées ; ils seront analysés avec des méthodes statistiques non paramétriques. L'analyse de la variance par mesures répétées de Friedman suivie de tests de Wilcoxon avec correction de Bonferroni sera utilisée pour la comparaison intra-groupe des valeurs entre différents points dans le temps. Les tests de Kruskal Wallis avec des comparaisons multiples post hoc par le test U de Mann Whitney seront utilisés pour la comparaison des valeurs entre les groupes à chaque instant. Les données paramétriques seront exprimées en moyenne ± ET et les données non paramétriques en médiane (intervalle interquartile). Une valeur p