Premedicinering med Melatonin och Alprazolam Kombination kontra Alprazolam eller Melatonin Enbart

Recension av LITERATUR:

Bensodiazepiner är bland de mest populära läkemedlen som används för preoperativ medicinering för att producera ångest, minnesförlust och sedering. Men de påverkar sömnkvaliteten negativt genom att minska varaktigheten av REM-sömn och långsam sömn.

Alprazolam är mer ångestdämpande än de vanligare som midazolam, lorazepam och diazepam. Melatonin (N-acetyl-5-metoxitryptamin) är ett framväxande premedicinskt läkemedel eftersom det har anxiolytiska och lugnande egenskaper utan att försämra kognitiva eller psykomotoriska färdigheter.5 Dessutom har den en utmärkt säkerhetsprofil.

Vi utformade denna prospektiva randomiserade dubbelblinda placebokontrollerade studie för att bedöma om tillägg av melatonin till alprazolam har någon fördel jämfört med alprazolam, melatonin eller placebo enbart som premedicineringsmedel.

Bakgrund till studien Melatonin underlättar sömnstart och förbättrar sömnkvaliteten. Å andra sidan undertrycker bensodiazepiner endogena melatoninnivåer och ökar därmed paradoxalt nog episoder av upphetsning under sömn, vilket orsakar rastlöshet och överhängande effekter (trötthet).

Därför är skälet till att använda melatonin alprazolam kombinationen att melatonin kan minska den nattliga upphetsningen och främja uppfattningen av god sömn och därmed vända denna oönskade biverkning av alprazolam. Melatonin producerar inte minnesförlust och att lägga till ett bensodiazepin till det kan vara önskvärt för att uppnå denna önskvärda premedicineringseffekt.

Forskningsdesign och metodik:

Efter att ha fått godkännande från den institutionella forskningsetiska kommittén och skriftligt informerat samtycke kommer vi att studera åttio patienter. Med hjälp av datorgenererade slumptal kommer patienter att tilldelas en av de fyra grupperna (n=20) för att få vitamin B (Grupp P), 0,5 mg alprazolam (Grupp A), 3 mg melatonin (Grupp M) eller en kombination 0,5 mg alprazolam och 3 mg melatonin (Grupp AM) cirka 90 minuter före operationen. Utöver studieläkemedlen kommer grupp A och AM också att få vitamin B.

Vid förbedövningsbesöket en dag före operationen kommer patienterna att förklaras om studiens karaktär och de olika skalorna som ska användas. En 10 cm linjär Visual Analogue Scale (VAS) samt nepalesisk version av Amsterdam Preoperative Anxiety and Information Scale (APAIS) kommer att användas för att bedöma deras ångestnivå. Ytterligheterna av VAS-ångestskalan kommer att markeras som "ingen ångest" i slutet av 0 och "ångest så illa som någonsin kan vara" i slutet av 10 cm. Sedation kommer att bedömas med en 5-gradig skala (0=alert, 1=väcker röst, 2=väcker med mild taktil stimulering, 3=väcker med kraftig taktil stimulering, 4=brist på lyhördhet) och orientering, med en 3-gradig skala (0=ingen, 1=orientering i antingen tid eller plats, 2=orientering i båda). För att testa minnet kommer återkallelse av 5 olika enkla bilder och 2 händelser att bedömas. Bilder som ska användas kommer att vara sekventiellt numrerade på baksidan och deras namn trycks på framsidan.

Cirka 2 timmar före operation kommer varje patient att föras till ett tyst rum. Icke-invasivt blodtryck, hjärtfrekvens, andningsfrekvens och SpO2 kommer att övervakas. Sedan kommer bild 1 (kopp på tallrik) och 2 (frukt) att visas 10 minuter före respektive strax före läkemedelsadministreringen. Patienterna kommer att uppmanas att ta studiemedicinen oralt med 15 ml vanligt vatten enligt gruppuppgiften av en utredare som inte är involverad i patienthanteringen och datainsamlingen därefter. Därefter kommer ångest, sedering och orientering att bedömas 15 min, 30 min och 1 timme efter läkemedelsadministreringen. Vid dessa tidpunkter kommer även bilder 3 (fågel), 4 (hare) och 5 (bil) att visas.

I operationssalen kommer intravenös åtkomst att säkras och petidin 1 mg/kg administreras. Därefter kommer intravenös lidokain 20 mg bolus att administreras följt av propofol med infusionspump med 100 ml per timme tills svar på verbala kommandon och ögonfransreflex går förlorade. Vecuronium 0,1 mg/kg och isofluran i syre kommer att administreras för att upprätthålla tillräckligt djup av anestesi. Efter intubation kommer ventilationen att justeras för att upprätthålla normokapni. Inkrementella doser av petidin och vekuronium kommer att administreras efter behov enligt utredarens gottfinnande som är blind för patientens gruppuppgift. Inga andra analgetika kommer att administreras. Efter avslutad operation ges intravenös neostigmin 50 mikrogram/kg och glykopyrrolat 10 mikrogram/kg för att vända muskelförlamning. Anestesitid (induktion till uppkomst) kommer att noteras.

I uppvakningsrummet kommer patienterna att få den vanliga postoperativa vården; inklusive syrgasadministrering via ansiktsmask 6 L/min och övervakning av hjärtfrekvens, andningsfrekvens, icke-invasivt blodtryck och SpO2. Modifierad Aldrete-poäng och sederingspoäng kommer att bedömas 10 minuter och 30 minuter efter extubering. Även förekomsten av illamående, kräkningar, yrsel, huvudvärk och rastlöshet kommer att registreras fram till 24 timmar. Kräkningar kommer att hanteras med ondansetron 4 mg intravenöst.

Nästa dag kommer patienterna att tillfrågas om de minns de två händelserna; transporteras till operationssalen och intravenös kanyl sätts in. De kommer också att uppmanas att få en gratis återkallelse av de fem bilderna de visades och poängen kommer att representera antalet bilder de återkallade. Sedan kommer de första fem bilderna som de visades att blandas med nästa 5 nya bilder (på en häst, sko, cykel, elefant och tiger) och de kommer att uppmanas att känna igen dem de redan sett. Poängen kommer att representera antalet bilder som är korrekt identifierade. De kommer också att tillfrågas om de ansåg att premedicinering krävs för att lindra ångest och även om de skulle vilja få samma premedicinering i framtiden.

Statistisk analys: Data kommer att testas för normalfördelning med Kolmogorov-Smirnov-testet. För att identifiera skillnader mellan grupper kommer envägs ANOVA att användas för normalfördelade fortlöpande data och chi-kvadrattest för kategoriska data. Om uppgifterna visar sig inte vara normalfördelade; de kommer att analyseras med icke-parametriska statistiska metoder. Friedman upprepade mätningar variansanalys följt av Wilcoxon-tester med Bonferroni-korrigering kommer att användas för jämförelse av värden inom gruppen mellan olika tidpunkter. Kruskal Wallis-tester med post hoc-multipeljämförelser av Mann Whitney U-test kommer att användas för jämförelse av värden mellan grupperna vid varje tidpunkt. Parametriska data kommer att uttryckas som medelvärde±SD och icke-parametriska data som median (interkvartilintervall). Ett p-värde