- ICH GCP
- Registro de ensayos clínicos de EE. UU.
- Ensayo clínico NCT01492348
Mejora escalonada de los servicios de PTSD utilizando la atención primaria (STEPS UP): un ensayo aleatorio de eficacia (STEPS UP)
El objetivo general de este estudio es probar la efectividad de un enfoque a nivel de sistemas para el reconocimiento y manejo de la atención primaria del TEPT y la depresión en el sistema de salud militar. Más específicamente, los investigadores evaluarán la eficacia de una gestión de la atención telefónica con atención escalonada para el PTSD/depresión basada en las preferencias (Mejora STepped de los servicios para el PTSD mediante la atención primaria (STEPS UP)) en comparación con la Atención habitual optimizada (OUC).
Hipótesis principal 1: Los pacientes de atención primaria en servicio activo con PTSD, depresión o ambos que se asignan aleatoriamente a STEPS UP reportarán reducciones significativamente mayores en la gravedad de los síntomas de PTSD y depresión en comparación con los participantes asignados a OUC durante 12 meses de seguimiento.
Hipótesis 2: Los pacientes de atención primaria en servicio activo con TEPT, depresión o ambos que se asignan al azar a STEPS UP reportarán mejoras significativamente mayores en la gravedad de los síntomas somáticos, el consumo de alcohol, el funcionamiento de la salud mental y el funcionamiento laboral en comparación con los participantes asignados a OUC durante 12 meses de seguimiento.
Hipótesis 3: El programa STEPS UP será más costoso y más efectivo en comparación con OUC durante los 12 meses de seguimiento, y tendrá una relación costo-efectividad favorable en términos de dólares por años de vida ajustados por calidad ahorrados.
Hipótesis 4: Los pacientes de atención primaria en servicio activo que participan en STEPS UP, sus médicos, administradores de atención y miembros de la familia informarán que STEPS UP es una atención aceptable, eficaz, satisfactoria y apropiada para el TEPT y la depresión.
Descripción general del estudio
Estado
Condiciones
Intervención / Tratamiento
Descripción detallada
A pesar de la prevalencia significativa del trastorno de estrés postraumático (PTSD, por sus siglas en inglés) y la depresión entre los veteranos que regresan de las operaciones en Irak y Afganistán, menos de la mitad de los miembros del servicio que son referidos para una evaluación de salud mental especializada en realidad reciben tratamiento de salud mental especializado. El conocimiento sistemático sobre el acceso a la atención y la calidad de la atención brindada en instalaciones civiles, militares y de VA para aquellos que enfrentan barreras o dificultades es escaso, y las revisiones recientes de políticas han cuestionado fuertemente la disponibilidad y la calidad de la atención. Estos problemas de acceso y calidad son problemas importantes y generales en la investigación del TEPT relacionado con la guerra. Existen estrategias científicamente probadas de entornos no militares y para otros trastornos mentales para mejorar el acceso y la calidad de la atención; desafortunadamente, estas estrategias no se han estudiado en el sistema de salud militar y para el TEPT y la depresión. Estas estrategias incluyen la coordinación del administrador de la atención (que conecta al paciente, el proveedor y el especialista), la atención colaborativa (definición negociada del problema entre el proveedor y el paciente, el control del estado y la respuesta al tratamiento, el apoyo para la autogestión, el seguimiento sostenido de telesalud) y la atención escalonada (programación lógica). , secuenciación del tratamiento centrada en el paciente y concordante con las guías). Este estudio tiene como objetivo llenar estos vacíos y evaluar estas estrategias a nivel de sistemas en un entorno militar para el TEPT y la depresión.
El propósito del ensayo STEPS UP (Mejora escalonada de los servicios de PTSD mediante atención primaria) es comparar la gestión centralizada de la atención telefónica con la atención escalonada basada en preferencias para el PTSD y la depresión con la atención habitual optimizada. Presumimos que la intervención STEPS UP conducirá a mejoras en (1) la gravedad de los síntomas de TEPT y depresión (hipótesis principal); (2) gravedad de los síntomas somáticos, consumo de alcohol, funcionamiento de la salud mental, funcionamiento laboral; (3) costos y rentabilidad. Además, planteamos la hipótesis de que los datos cualitativos obtenidos de las entrevistas mostrarán que (4) los pacientes, sus familiares y los médicos participantes consideran que la intervención STEPS-UP es un enfoque aceptable, eficaz y satisfactorio para brindar y recibir atención para el TEPT y la depresión.
STEPS-UP es un ensayo de eficacia controlado aleatorio de seis sitios, dos brazos paralelos (N = 666) con un seguimiento de 3 meses, 6 meses y 12 meses que compara el manejo telefónico centralizado de atención escalonada con el TEPT habitual optimizado y cuidado de la depresión. Además de las opciones existentes de tratamiento para el PTSD y la depresión, STEPS UP incluye autocontrol conductual cognitivo basado en la web, terapia conductual cognitiva telefónica, administración continua de la atención de enfermeras registradas y soporte de administración de la atención automatizada por computadora. Ambos brazos pueden referir a los pacientes para atención especializada en salud mental según sea necesario, preferido y disponible. El estudio utiliza sitios que actualmente ejecutan RESPECT-Mil, la red de práctica de servicios de salud mental de atención primaria militar existente, para acceder a los líderes de atención médica del sitio y posibles participantes del estudio en los 6 sitios de estudio.
Si es efectivo, esperamos que STEPS UP aumente el porcentaje de personal militar con necesidades de atención médica no satisfechas relacionadas con el TEPT y la depresión que reciben atención oportuna, eficaz y eficiente para el TEPT y la depresión. Nuestro énfasis en la eficacia de la atención primaria en el mundo real evitará la llamada "brecha de 15 años entre la ciencia y el servicio" del Instituto de Medicina. Si tiene éxito, STEPS UP podría implementarse de inmediato, reforzando y facilitando los caminos hacia la recuperación del PTSD y la depresión.
Tipo de estudio
Inscripción (Actual)
Fase
- No aplica
Contactos y Ubicaciones
Ubicaciones de estudio
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Colorado
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Ft. Carson, Colorado, Estados Unidos, 80913
- Evans Army Community Hospital
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Georgia
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Fort Stewart, Georgia, Estados Unidos, 31409-5102
- Winn Army Community Hospital
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Kentucky
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Fort Campbell, Kentucky, Estados Unidos, 42333
- Blanchfield Army Community Hospital
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North Carolina
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Ft. Bragg, North Carolina, Estados Unidos, 28310
- Womack Army Medical Center
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Texas
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Fort Bliss, Texas, Estados Unidos, 79920-5001
- William Beaumont Army Medical Center
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Washington
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Tacoma, Washington, Estados Unidos, 98431
- Madigan Army Medical Center
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Criterios de participación
Criterio de elegibilidad
Edades elegibles para estudiar
Acepta Voluntarios Saludables
Géneros elegibles para el estudio
Descripción
Criterios de inclusión:
- Estado de servicio activo al momento de la inscripción
- Examen positivo de PTSD (2 o más respuestas afirmativas en PC-PTSD), según el examen de atención primaria de rutina.
- Criterios del DSM-IV-TR para A) TEPT utilizando el PCL-C (es decir, un nivel de gravedad "moderado" o mayor en 1 síntoma de reexperimentación, 3 de evitación y 2 de hiperexcitación) y/o B) Depresión, utilizando el PHQ-9 (es decir, respaldo de al menos 5 de los 9 síntomas experimentados "más de la mitad de los días" y al menos uno de esos síntomas debe incluir "poco interés o placer en hacer cosas" o "sentirse deprimido, deprimido o sin esperanza ")
- Informe de acceso rutinario a computadora, Internet y correo electrónico
- Capacidad para dar su consentimiento para la participación y proporcionar un consentimiento informado para la investigación utilizando un formulario local aprobado por el IRB
Criterio de exclusión:
- PTSD refractario al tratamiento o depresión después de la participación en RESPECT-mil o tratamiento de salud mental especializado.
- Diagnóstico de psicosis aguda, episodio psicótico o trastorno psicótico por antecedentes en los últimos 2 años
- Trastorno bipolar I por historial o revisión de registros médicos en los últimos 2 años.
- Trastorno por dependencia de sustancias activas en el último año por antecedentes en los últimos 12 meses.
- Ideación suicida activa en los últimos 2 meses por historia.
- Pacientes con medicación psicoactiva, a menos que la dosificación y administración de la medicación haya sido estable y regular durante al menos 1 mes.
- Enfermedad física aguda o inestable.
- Despliegue, desmovilización o separación anticipada durante los próximos seis meses.
- Personal que labora en las clínicas participantes.
Plan de estudios
¿Cómo está diseñado el estudio?
Detalles de diseño
- Propósito principal: Tratamiento
- Asignación: Aleatorizado
- Modelo Intervencionista: Asignación paralela
- Enmascaramiento: Doble
Armas e Intervenciones
Grupo de participantes/brazo |
Intervención / Tratamiento |
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Experimental: Intervención STEPS UP
STEPS UP es un programa de gestión de teleasistencia colaborativa escalonada asistida centralmente dentro de la atención primaria.
La intervención STEPS UP agregó a Optimized Usual Care (PCMH-BH; anteriormente RESPECT-Mil) de 4 maneras: (1) mejoras en la gestión de la atención; (2) opciones de tratamiento psicosocial escalonado (web, teléfono, en persona); (3) registro electrónico de síntomas para la planificación del tratamiento basado en mediciones (los síntomas se miden a intervalos regulares y se intensifica la atención para pacientes con TEPT recurrente o persistente y/o depresivos) y para el número de casos del administrador de teleasistencia y el monitoreo del desempeño del sitio; y (4) revisión asistida de rutina del paciente, el gerente de teleasistencia y el desempeño del sitio por parte de un psiquiatra central y un psicólogo.
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La intervención STEPS UP mejora RESPECT-Mil de varias maneras:
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Comparador activo: Atención habitual optimizada (OUC)
Los miembros del servicio asignados al azar a la atención habitual optimizada (OUC) recibirán el tratamiento habitual en el sitio.
OUC es RESPECT-Mil, un programa voluntario de implementación basado en la atención primaria donde, con la asistencia y colaboración de un psiquiatra y un administrador de atención de nivel de enfermería en el lugar, los miembros del servicio con síntomas de PTSD y depresión son evaluados, rastreados y atendidos en el sistema de atención primaria.
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Los miembros del servicio asignados al azar a la atención habitual optimizada (OUC) recibirán el tratamiento habitual en el sitio.
OUC es RESPECT-Mil, un programa voluntario de implementación basado en la atención primaria basado en el "modelo de tres componentes" en el que, con la asistencia y colaboración de un psiquiatra y un administrador de atención de nivel de enfermería en el lugar, los miembros del servicio con síntomas de El TEPT y la depresión se evalúan, rastrean y tratan dentro del sistema de atención primaria.
Los componentes del programa RESPECT-Mil incluyen (1) equipar y capacitar a las clínicas de atención primaria para evaluar cada visita y usar herramientas de gravedad de los síntomas para el diagnóstico y la evaluación; (2) usar administradores de atención de enfermería para ayudar a los pacientes y a los médicos de atención primaria; y (3) aumentar el acceso a un especialista en salud mental, a menudo utilizando un especialista clínico.
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¿Qué mide el estudio?
Medidas de resultado primarias
Medida de resultado |
Medida Descripción |
Periodo de tiempo |
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Escala de Diagnóstico Postraumático (PDS)
Periodo de tiempo: línea de base - 3 meses
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El PDS (Foa, 1996) es una medida de autoinforme de 49 ítems que evalúa tanto la gravedad de los síntomas de TEPT relacionados con un solo evento traumático identificado como el diagnóstico probable de TEPT.
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línea de base - 3 meses
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Escala de Diagnóstico Postraumático (PDS)
Periodo de tiempo: línea de base - 6 meses
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El PDS (Foa, 1996) es una medida de autoinforme de 49 ítems que evalúa tanto la gravedad de los síntomas de TEPT relacionados con un solo evento traumático identificado como el diagnóstico probable de TEPT.
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línea de base - 6 meses
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Escala de Diagnóstico Postraumático (PDS)
Periodo de tiempo: línea de base - 12 meses
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El PDS (Foa, 1996) es una medida de autoinforme de 49 ítems que evalúa tanto la gravedad de los síntomas de TEPT relacionados con un solo evento traumático identificado como el diagnóstico probable de TEPT.
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línea de base - 12 meses
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Hopkins Symptom Checklist Depression Scale-20 Item Version (HSCL-20)
Periodo de tiempo: línea de base - 3 meses
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El HSCL-20 es una escala de autoinforme que comprende los 13 elementos de la Escala de depresión de la Lista de verificación de síntomas de Hopkins más 7 elementos adicionales de la Lista de verificación de síntomas de Hopkins-90-Revisada.
El HSCL-20 se ha utilizado ampliamente como medida de resultado de la gravedad de la depresión en grandes ensayos clínicos (Boudreau, et al., 2002; Felker, et al., 2001; Fraser, et al., 2004; Hedrick, et al., 2003; Katon, et al., 1996; Kroenke, et al., 2001; Unutzer, et al., 2002; Williams, et al., 2000).
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línea de base - 3 meses
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Hopkins Symptom Checklist Depression Scale-20 Item Version (HSCL-20)
Periodo de tiempo: línea de base - 6 meses
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El HSCL-20 es una escala de autoinforme que comprende los 13 elementos de la Escala de depresión de la Lista de verificación de síntomas de Hopkins más 7 elementos adicionales de la Lista de verificación de síntomas de Hopkins-90-Revisada.
El HSCL-20 se ha utilizado ampliamente como medida de resultado de la gravedad de la depresión en grandes ensayos clínicos (Boudreau, et al., 2002; Felker, et al., 2001; Fraser, et al., 2004; Hedrick, et al., 2003; Katon, et al., 1996; Kroenke, et al., 2001; Unutzer, et al., 2002; Williams, et al., 2000).
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línea de base - 6 meses
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Hopkins Symptom Checklist Depression Scale-20 Item Version (HSCL-20)
Periodo de tiempo: línea de base - 12 meses
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El HSCL-20 es una escala de autoinforme que comprende los 13 elementos de la Escala de depresión de la Lista de verificación de síntomas de Hopkins más 7 elementos adicionales de la Lista de verificación de síntomas de Hopkins-90-Revisada.
El HSCL-20 se ha utilizado ampliamente como medida de resultado de la gravedad de la depresión en grandes ensayos clínicos (Boudreau, et al., 2002; Felker, et al., 2001; Fraser, et al., 2004; Hedrick, et al., 2003; Katon, et al., 1996; Kroenke, et al., 2001; Unutzer, et al., 2002; Williams, et al., 2000).
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línea de base - 12 meses
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Medidas de resultado secundarias
Medida de resultado |
Medida Descripción |
Periodo de tiempo |
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Gravedad de los síntomas somáticos - Cuestionario de salud del paciente - 15 (PHQ-15)
Periodo de tiempo: línea de base - 3 meses
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La gravedad de los síntomas somáticos se medirá con el Cuestionario de Salud del Paciente de 15 ítems ampliamente utilizado y validado (PHQ-15; Kroenke, Spitzer y Williams, 2002).
Una suma total mayor o igual a 15 indica una alta gravedad de los síntomas somáticos según los datos de los entornos de atención primaria (Kroenke et al., 2002).
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línea de base - 3 meses
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Gravedad de los síntomas somáticos - Cuestionario de salud del paciente - 15 (PHQ-15)
Periodo de tiempo: línea de base - 6 meses
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La gravedad de los síntomas somáticos se medirá con el Cuestionario de Salud del Paciente de 15 ítems ampliamente utilizado y validado (PHQ-15; Kroenke, Spitzer y Williams, 2002).
Una suma total mayor o igual a 15 indica una alta gravedad de los síntomas somáticos según los datos de los entornos de atención primaria (Kroenke et al., 2002).
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línea de base - 6 meses
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Gravedad de los síntomas somáticos - Cuestionario de salud del paciente - 15 (PHQ-15)
Periodo de tiempo: línea de base - 12 meses
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La gravedad de los síntomas somáticos se medirá con el Cuestionario de Salud del Paciente de 15 ítems ampliamente utilizado y validado (PHQ-15; Kroenke, Spitzer y Williams, 2002).
Una suma total mayor o igual a 15 indica una alta gravedad de los síntomas somáticos según los datos de los entornos de atención primaria (Kroenke et al., 2002).
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línea de base - 12 meses
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Prueba de identificación de trastornos por consumo de alcohol (AUDIT)
Periodo de tiempo: elegibilidad - 3 meses
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El AUDIT (Babor, Higgins-Biddle, Saunders y Monteiro, 2001) se utilizará para evaluar el consumo de alcohol, los síntomas de dependencia del alcohol y los problemas relacionados con el alcohol, centrados en el pasado reciente.
Esta escala de 10 elementos se usa ampliamente y se ha demostrado que es coherente con las definiciones de la CIE-10 para la dependencia del alcohol y el consumo nocivo de alcohol (Allen, Litten, Fertig y Babor, 1997; Saunders, Aasland, Amundsen y Grant, 1993; Saunders, Aasland, Babor, de y Grant, 1993)
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elegibilidad - 3 meses
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Prueba de identificación de trastornos por consumo de alcohol (AUDIT)
Periodo de tiempo: elegibilidad - 6 meses
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El AUDIT (Babor, Higgins-Biddle, Saunders y Monteiro, 2001) se utilizará para evaluar el consumo de alcohol, los síntomas de dependencia del alcohol y los problemas relacionados con el alcohol, centrados en el pasado reciente.
Esta escala de 10 elementos se usa ampliamente y se ha demostrado que es coherente con las definiciones de la CIE-10 para la dependencia del alcohol y el consumo nocivo de alcohol (Allen, Litten, Fertig y Babor, 1997; Saunders, Aasland, Amundsen y Grant, 1993; Saunders, Aasland, Babor, de y Grant, 1993)
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elegibilidad - 6 meses
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Prueba de identificación de trastornos por consumo de alcohol (AUDIT)
Periodo de tiempo: elegibilidad - 12 meses
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El AUDIT (Babor, Higgins-Biddle, Saunders y Monteiro, 2001) se utilizará para evaluar el consumo de alcohol, los síntomas de dependencia del alcohol y los problemas relacionados con el alcohol, centrados en el pasado reciente.
Esta escala de 10 elementos se usa ampliamente y se ha demostrado que es coherente con las definiciones de la CIE-10 para la dependencia del alcohol y el consumo nocivo de alcohol (Allen, Litten, Fertig y Babor, 1997; Saunders, Aasland, Amundsen y Grant, 1993; Saunders, Aasland, Babor, de y Grant, 1993)
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elegibilidad - 12 meses
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Calidad de vida relacionada con la salud y estado funcional - Estudio de resultados médicos, formulario abreviado-12 (SF-12)
Periodo de tiempo: línea de base - 3 meses
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Las limitaciones en el funcionamiento del rol se evaluarán utilizando el SF-12 (Ware et al., 1996).
El SF-12 es una medida ampliamente utilizada de la calidad de vida relacionada con la salud y el funcionamiento con confiabilidad y validez establecidas.
Esta medida se utilizará para el análisis económico, así como para medir el funcionamiento como resultado.
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línea de base - 3 meses
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Calidad de vida relacionada con la salud y estado funcional - Estudio de resultados médicos, formulario abreviado-12 (SF-12)
Periodo de tiempo: línea de base - 6 meses
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Las limitaciones en el funcionamiento del rol se evaluarán utilizando el SF-12 (Ware et al., 1996).
El SF-12 es una medida ampliamente utilizada de la calidad de vida relacionada con la salud y el funcionamiento con confiabilidad y validez establecidas.
Esta medida se utilizará para el análisis económico, así como para medir el funcionamiento como resultado.
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línea de base - 6 meses
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Calidad de vida relacionada con la salud y estado funcional - Estudio de resultados médicos, formulario abreviado-12 (SF-12)
Periodo de tiempo: línea de base - 12 meses
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Las limitaciones en el funcionamiento del rol se evaluarán utilizando el SF-12 (Ware et al., 1996).
El SF-12 es una medida ampliamente utilizada de la calidad de vida relacionada con la salud y el funcionamiento con confiabilidad y validez establecidas.
Esta medida se utilizará para el análisis económico, así como para medir el funcionamiento como resultado.
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línea de base - 12 meses
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Cuestionario abreviado de salud y rendimiento laboral de la OMS (HPQ-SF)
Periodo de tiempo: línea de base - 3 meses
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El HPQ-SF (Kessler, et al., 2004; Kessler, et al., 2003) se utilizará para evaluar el presentismo y el ausentismo laboral.
La encuesta de autoinforme contiene 11 elementos y evalúa el trabajo realizado en las 4 semanas anteriores.
Estos elementos se utilizarán tanto para evaluar el funcionamiento del trabajo como para estimar los costos relacionados con el PTSD y las condiciones asociadas.
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línea de base - 3 meses
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Cuestionario abreviado de salud y rendimiento laboral de la OMS (HPQ-SF)
Periodo de tiempo: línea de base - 6 meses
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El HPQ-SF (Kessler, et al., 2004; Kessler, et al., 2003) se utilizará para evaluar el presentismo y el ausentismo laboral.
La encuesta de autoinforme contiene 11 elementos y evalúa el trabajo realizado en las 4 semanas anteriores.
Estos elementos se utilizarán tanto para evaluar el funcionamiento del trabajo como para estimar los costos relacionados con el PTSD y las condiciones asociadas.
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línea de base - 6 meses
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Cuestionario abreviado de salud y rendimiento laboral de la OMS (HPQ-SF)
Periodo de tiempo: línea de base - 12 meses
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El HPQ-SF (Kessler, et al., 2004; Kessler, et al., 2003) se utilizará para evaluar el presentismo y el ausentismo laboral.
La encuesta de autoinforme contiene 11 elementos y evalúa el trabajo realizado en las 4 semanas anteriores.
Estos elementos se utilizarán tanto para evaluar el funcionamiento del trabajo como para estimar los costos relacionados con el PTSD y las condiciones asociadas.
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línea de base - 12 meses
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Escala de calificación numérica para el dolor
Periodo de tiempo: línea de base - 3 meses
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Este ensayo utilizará una escala de calificación numérica de dos ítems para el dolor, adaptada del NRS (Cleeland y Ryan, 1994) y los estudios IMPACT de la Universidad de Washington.
Los elementos piden a los pacientes que califiquen la intensidad del dolor en promedio y cuánto interfiere el dolor con sus actividades diarias en escalas de calificación numérica de 11 puntos.
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línea de base - 3 meses
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Escala de calificación numérica para el dolor
Periodo de tiempo: línea de base - 6 meses
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Este ensayo utilizará una escala de calificación numérica de dos ítems para el dolor, adaptada del NRS (Cleeland y Ryan, 1994) y los estudios IMPACT de la Universidad de Washington.
Los elementos piden a los pacientes que califiquen la intensidad del dolor en promedio y cuánto interfiere el dolor con sus actividades diarias en escalas de calificación numérica de 11 puntos.
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línea de base - 6 meses
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Escala de calificación numérica para el dolor
Periodo de tiempo: línea de base - 12 meses
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Este ensayo utilizará una escala de calificación numérica de dos ítems para el dolor, adaptada del NRS (Cleeland y Ryan, 1994) y los estudios IMPACT de la Universidad de Washington.
Los elementos piden a los pacientes que califiquen la intensidad del dolor en promedio y cuánto interfiere el dolor con sus actividades diarias en escalas de calificación numérica de 11 puntos.
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línea de base - 12 meses
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Colaboradores e Investigadores
Colaboradores
Investigadores
- Investigador principal: Robert M Bray, PhD, RTI International
- Investigador principal: Lisa Jaycox, PhD, RAND
- Investigador principal: Bradley E Belsher, PhD, United States Department of Defense
Publicaciones y enlaces útiles
Publicaciones Generales
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- Hoge CW, Auchterlonie JL, Milliken CS. Mental health problems, use of mental health services, and attrition from military service after returning from deployment to Iraq or Afghanistan. JAMA. 2006 Mar 1;295(9):1023-32. doi: 10.1001/jama.295.9.1023.
- Litz BT, Engel CC, Bryant RA, Papa A. A randomized, controlled proof-of-concept trial of an Internet-based, therapist-assisted self-management treatment for posttraumatic stress disorder. Am J Psychiatry. 2007 Nov;164(11):1676-83. doi: 10.1176/appi.ajp.2007.06122057.
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- Engel CC, Hyams KC, Scott K. Managing future Gulf War Syndromes: international lessons and new models of care. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 2006 Apr 29;361(1468):707-20. doi: 10.1098/rstb.2006.1829.
- Spira, J.L., Pyne, J.M., & Wiederhold, B. (2006). Chapter 10: Experiential Methods in the Treatment of Combat PTSD. In Figley, C.R. and Nash, W.P. In For Those Who Bore the Battle: Combat Stress Injury Theory, Research, and Management. For the Routledge Psychosocial Stress Book Series
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