El levantamiento pasivo de piernas atenúa y retrasa la hipotensión y la taquicardia inducidas por el desinflado del torniquete

Este estudio fue un ensayo aleatorio prospectivo, que fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional del hospital, y se obtuvo el consentimiento informado de cada paciente inscrito en el estudio. Los pacientes con enfermedad articular degenerativa de la rodilla programados para someterse a una artroplastia total de rodilla unilateral se inscribieron en este estudio en el plazo de un año. Los criterios de exclusión fueron artroplastia total de rodilla bilateral, cirugía previa de rodilla, arritmia cardíaca, hipertensión no controlada (presión arterial sistólica > 170 mmHg), presencia de un aneurisma aórtico conocido, accidente cerebrovascular o infarto de miocardio reciente, angina de pecho inestable, clase funcional III de la New York Heart Association. o IV, y el estado físico IV a V de la American Society of Anesthesiologists. Se utilizó una serie de sobres sellados, opacos y numerados para asignar aleatoriamente a los participantes al grupo PLR bilateral (n = 35) o al grupo control (n = 35). El diagrama de flujo del ensayo se ilustra en la Figura 1. Las medidas de resultado primarias fueron la presión arterial y la frecuencia cardíaca antes, durante y después de desinflar el torniquete.

La estimación del tamaño de la muestra, basada en estudios previos8, indicó que se requerían 35 pacientes para cada grupo para tener un 90 % de probabilidad de detectar una diferencia significativa (P = 0,05, bilateral) entre los grupos. Los pacientes fueron premedicados con fentanilo y/o midazolam para la ansiolisis 5 min antes de la inducción anestésica. La raquianestesia se realizó a través del interespacio L3-L4 o L4-L5 con una dosis única de bupivacaína isobárica. Una caída en la presión arterial sistólica a menos de 90 mmHg desencadenó la administración de efedrina durante el estudio.

La figura 2 ilustra el protocolo de estudio, que se dividió en 4 pasos. La presión arterial y la frecuencia cardíaca se midieron en cada punto de tiempo (T1-T17) a lo largo del protocolo. La presión arterial sistólica (PAS), la presión arterial diastólica (PAD) y la presión arterial media (PAM) se midieron utilizando técnicas automatizadas no invasivas y un electrocardiograma continuo permitió medir la frecuencia cardíaca. Además, se registraron las dosis de bupivacaína y efedrina administradas, así como el nivel superior anestesiado y el volumen total de líquido administrado antes de desinflar el torniquete.

Paso 1 (T1-T5): en ambos grupos, después de la inducción de la anestesia espinal, el paciente se colocó en posición supina con un torniquete proximal bien acolchado. La pierna se desangró con un vendaje de Esmarch y se aplicó un torniquete neumático que se infló a una presión de 280-300 mm Hg, seguido de la cirugía artroplástica. Se tomaron registros y mediciones a los 30, 15, 10, 5 y 1 min antes de la PLR bilateral (paso 2).

Paso 2 (T6-T7): en el grupo PLR, al finalizar la artroplastia total de rodilla, se logró PLR bilateral elevando las piernas del paciente en un ángulo de 45 grados. Se tomaron registros y medidas 2 y 4 min después del inicio de PLR. En los pacientes de control, las piernas se dejaron en la posición inicial, pero las mediciones hemodinámicas aún se tomaron en puntos de tiempo correspondientes a los del grupo PLR.

Paso 3 (T8-T10): en el grupo de PLR, se mantuvo el PLR y se desinfló el torniquete y se tomaron registros y mediciones hemodinámicas a los 2, 4 y 6 min después de desinflar el torniquete. En este paso, se registraron la presión arterial y la frecuencia cardíaca durante 6 minutos porque los informes anteriores sugirieron que el punto más bajo de la presión arterial se produjo dentro de los 5 minutos posteriores al desinflado del torniquete. En el grupo de control, se desinfló el torniquete mientras las piernas del paciente permanecían en la posición inicial y se obtuvieron mediciones hemodinámicas en puntos correspondientes a los de los pacientes PLR.

Paso 4 (T11-T17): en el grupo PLR, las piernas se devolvieron a la posición inicial y se obtuvo un cuarto conjunto de registros y mediciones hemodinámicas 1, 3, 5, 10, 15, 30 y 60 min más tarde. En el grupo de control, las piernas permanecieron en la posición inicial y se obtuvieron las medidas hemodinámicas correspondientes.

Métodos estadísticos Las diferencias en las características demográficas y los datos perioperatorios entre los pacientes PLR y de control se examinaron mediante pruebas de chi-cuadrado o t de Student, según la medida. Las medidas hemodinámicas se analizaron a lo largo del tiempo comparando las medidas de T6-T17 con las medidas de T5 en cada grupo. Los cambios hemodinámicos intragrupo se analizaron mediante el análisis de varianza unidireccional de medidas repetidas, seguido de la prueba posterior de la diferencia menos significativa de Fisher. Se utilizó la prueba de ecuaciones de estimación generalizadas para comparar las diferencias entre los grupos (grupo PLR y control), con respecto a las medidas de presión arterial y frecuencia cardíaca. La diferencia en el tiempo transcurrido desde que se desinfló el torniquete hasta el punto más bajo de la presión arterial entre los grupos se determinó mediante la prueba t de Student. Se utilizó el software SPSS (Versión 15 SPSS Inc., Chicago, Illinois) para todos los análisis. Todas las pruebas fueron bilaterales y se consideró significativa una P < 0,05.