A elevação passiva das pernas atenua e retarda a hipotensão e a taquicardia induzidas pela desinsuflação do torniquete

Este estudo foi um estudo prospectivo randomizado, que foi aprovado pelo Conselho de Revisão Institucional do hospital, e o consentimento informado foi obtido de cada paciente incluído no estudo. Pacientes com doença articular degenerativa do joelho agendados para receber artroplastia total unilateral do joelho foram incluídos neste estudo em um ano. Os critérios de exclusão foram artroplastia total bilateral do joelho, cirurgia prévia no joelho, arritmia cardíaca, hipertensão não controlada (pressão arterial sistólica > 170 mmHg), presença de aneurisma aórtico conhecido, acidente vascular cerebral ou infarto do miocárdio recente, angina pectoris instável, classe funcional III da New York Heart Association ou IV, e estado físico IV a V da American Society of Anesthesiologists. Uma série de envelopes numerados, opacos e lacrados foi usada para alocar aleatoriamente os participantes no grupo PLR bilateral (n = 35) ou no grupo controle (n = 35). O fluxograma experimental é ilustrado na Figura 1. Os desfechos primários foram a pressão arterial e a frequência cardíaca antes, durante e após a deflação do torniquete.

A estimativa do tamanho da amostra, baseada em estudos prévios8, indicou que seriam necessários 35 pacientes para cada grupo para ter 90% de chance de detectar uma diferença significativa (P = 0,05, bilateral) entre os grupos. Os pacientes foram pré-medicados com fentanil e/ou midazolam para ansiólise 5 minutos antes da indução da anestesia. A raquianestesia foi realizada via interespaço L3-L4 ou L4-L5 com dose única de bupivacaína isobárica. Uma queda na pressão arterial sistólica para menos de 90 mmHg desencadeou a administração de efedrina durante o estudo.

A Figura 2 ilustra o protocolo do estudo, que foi dividido em 4 etapas. A pressão arterial e a frequência cardíaca foram medidas em cada ponto de tempo (T1-T17) durante todo o protocolo. A pressão arterial sistólica (PAS), a pressão arterial diastólica (PAD) e a pressão arterial média (PAM) foram medidas usando técnicas automatizadas não invasivas e um eletrocardiograma contínuo permitiu medições da frequência cardíaca. Além disso, foram registradas as doses de bupivacaína e efedrina administradas, bem como o nível superior de anestesia e o volume total de líquidos administrado antes da deflação do torniquete.

Etapa 1 (T1-T5): Em ambos os grupos, após a indução da raquianestesia, o paciente foi posicionado em decúbito dorsal com torniquete proximal bem acolchoado. A perna foi exsanguinada com uma bandagem de Esmarch, e um torniquete pneumático foi aplicado e inflado a uma pressão de 280-300 mm Hg, seguido da cirurgia artroplastia. Gravações e medições foram feitas em 30, 15, 10, 5 e 1 min antes do PLR bilateral (etapa 2).

Etapa 2 (T6-T7): No grupo PLR, ao término da artroplastia total do joelho, PLR bilateral foi obtido elevando as pernas do paciente em um ângulo de 45 graus. Gravações e medições foram feitas 2 e 4 minutos após o início do PLR. Nos pacientes de controle, as pernas foram deixadas na posição inicial, mas as medidas hemodinâmicas ainda foram feitas em pontos de tempo correspondentes aos do grupo PLR.

Passo 3 (T8-T10): No grupo PLR, o PLR foi mantido e o torniquete foi desinsuflado e as gravações e medições hemodinâmicas foram feitas em 2, 4 e 6 min após a deflação do torniquete. Nesta etapa, a pressão arterial e a frequência cardíaca foram registradas por 6 minutos, porque relatos anteriores sugeriram que o nadir da pressão arterial ocorreu em 5 minutos após a deflação do torniquete. No grupo controle, o torniquete foi desinsuflado enquanto as pernas do paciente permaneceram na posição basal e as medidas hemodinâmicas foram obtidas em pontos correspondentes aos dos pacientes com RPL.

Etapa 4 (T11-T17): No grupo PLR, as pernas retornaram à posição inicial e um quarto conjunto de registros e medições hemodinâmicas foram obtidos 1, 3, 5, 10, 15, 30 e 60 minutos depois. No grupo controle, as pernas permaneceram na posição basal e as medidas hemodinâmicas correspondentes foram obtidas.

Métodos estatísticos As diferenças nas características demográficas e nos dados perioperatórios entre os pacientes PLR e controle foram examinadas usando o teste qui-quadrado ou t de Student, dependendo da medida. As medidas hemodinâmicas foram analisadas ao longo do tempo comparando as medidas T6-T17 com as medidas T5 em cada grupo. Alterações hemodinâmicas intragrupo foram analisadas usando medidas repetidas de análise de variância de uma via, seguida pelo pós-teste da diferença menos significativa de Fisher. O teste de equações de estimativa generalizada foi utilizado para comparar as diferenças entre os grupos (PLR e grupo controle), no que diz respeito às medidas de pressão arterial e frequência cardíaca. A diferença no tempo desde a desinsuflação do torniquete até o nadir da pressão arterial entre os grupos foi determinada pelo teste t de Student. O software SPSS (Versão 15 SPSS Inc., Chicago, Illinois) foi utilizado para todas as análises. Todos os testes foram bilaterais e P < 0,05 foi considerado significativo.