Il sollevamento passivo delle gambe attenua e ritarda l'ipotensione e la tachicardia indotte dallo sgonfiamento del laccio emostatico

Questo studio era uno studio prospettico randomizzato, che è stato approvato dall'Institutional Review Board dell'ospedale e il consenso informato è stato ottenuto da ogni paziente arruolato nello studio. Entro un anno sono stati arruolati in questo studio pazienti con malattia degenerativa articolare del ginocchio in attesa di intervento di artroplastica totale unilaterale del ginocchio. I criteri di esclusione erano artroplastica totale bilaterale del ginocchio, precedente intervento chirurgico al ginocchio, aritmia cardiaca, ipertensione non controllata (pressione arteriosa sistolica > 170 mmHg), presenza di aneurisma aortico noto, recente ictus o infarto del miocardio, angina pectoris instabile, classe funzionale III della New York Heart Association o IV e stato fisico da IV a V dell'American Society of Anesthesiologists. Una serie di buste numerate, opache e sigillate è stata utilizzata per assegnare in modo casuale i partecipanti al gruppo PLR bilaterale (n = 35) o al gruppo di controllo (n = 35). Il diagramma di flusso di prova è illustrato nella Figura 1. Le misure di esito primarie erano la pressione sanguigna e la frequenza cardiaca prima, durante e dopo lo sgonfiaggio del laccio emostatico.

La stima della dimensione del campione, basata su studi precedenti8, indicava che erano necessari 35 pazienti per ciascun gruppo per avere una probabilità del 90% di rilevare una differenza significativa (P = 0,05, bilaterale) tra i gruppi. I pazienti sono stati premedicati con fentanil e/o midazolam per ansiolisi 5 minuti prima dell'induzione dell'anestesia. L'anestesia spinale è stata eseguita attraverso l'interspazio L3-L4 o L4-L5 con una singola dose di bupivacaina isobarica. Un calo della pressione arteriosa sistolica inferiore a 90 mmHg ha innescato la somministrazione di efedrina durante lo studio.

La Figura 2 illustra il protocollo di studio, che è stato suddiviso in 4 fasi. La pressione sanguigna e la frequenza cardiaca sono state misurate in ogni punto temporale (T1-T17) durante tutto il protocollo. La pressione arteriosa sistolica (SBP), la pressione arteriosa diastolica (DBP) e la pressione arteriosa media (MBP) sono state misurate utilizzando tecniche automatizzate non invasive e un elettrocardiogramma continuo ha consentito misurazioni della frequenza cardiaca. Inoltre, sono state registrate le dosi di bupivacaina ed efedrina somministrate, così come il livello superiore di anestesia e il volume totale di fluidi somministrati prima dello sgonfiamento del laccio emostatico.

Fase 1 (T1-T5): in entrambi i gruppi, dopo l'induzione dell'anestesia spinale, il paziente è stato posto in posizione supina con un laccio emostatico prossimale ben imbottito. La gamba è stata dissanguata con una benda di Esmarch, ed è stato applicato un laccio emostatico pneumatico gonfiato ad una pressione di 280-300 mm Hg, seguito dalla chirurgia artroplastica. Le registrazioni e le misurazioni sono state effettuate a 30, 15, 10, 5 e 1 minuto prima del PLR bilaterale (fase 2).

Passaggio 2 (T6-T7): nel gruppo PLR, al completamento dell'artroplastica totale del ginocchio, è stato ottenuto il PLR bilaterale sollevando le gambe del paziente a un angolo di 45 gradi. Le registrazioni e le misurazioni sono state effettuate 2 e 4 minuti dopo l'inizio del PLR. Nei pazienti di controllo, le gambe sono state lasciate nella posizione basale, ma le misurazioni emodinamiche sono state ancora effettuate in punti temporali corrispondenti a quelli del gruppo PLR.

Fase 3 (T8-T10): nel gruppo PLR, il PLR è stato mantenuto e il laccio emostatico è stato sgonfiato e sono state effettuate registrazioni e misurazioni emodinamiche a 2, 4 e 6 minuti dopo lo sgonfiamento del laccio emostatico. A questo punto, la pressione sanguigna e la frequenza cardiaca sono state registrate per 6 minuti perché rapporti precedenti hanno suggerito che il nadir della pressione sanguigna si è verificato entro 5 minuti dopo lo sgonfiamento del laccio emostatico. Nel gruppo di controllo, il laccio emostatico è stato sgonfiato mentre le gambe del paziente sono rimaste nella posizione basale e le misurazioni emodinamiche sono state ottenute nei punti corrispondenti a quelli dei pazienti con PLR.

Passaggio 4 (T11-T17): nel gruppo PLR, le gambe sono state riportate alla posizione di base e sono state ottenute una quarta serie di registrazioni e misurazioni emodinamiche 1, 3, 5, 10, 15, 30 e 60 minuti dopo. Nel gruppo di controllo, le gambe sono rimaste nella posizione basale e sono state ottenute le corrispondenti misurazioni emodinamiche.

Metodi statistici Le differenze nelle caratteristiche demografiche e nei dati perioperatori tra i pazienti PLR e di controllo sono state esaminate utilizzando il chi-quadrato o il test t di Student, a seconda della misura. Le misurazioni emodinamiche sono state analizzate nel tempo confrontando le misurazioni T6-T17 con le misurazioni T5 in ciascun gruppo. I cambiamenti emodinamici intragruppo sono stati analizzati utilizzando l'analisi della varianza unidirezionale per misure ripetute, seguita dalla differenza meno significativa di Fisher dopo il test. Il test delle equazioni di stima generalizzate è stato utilizzato per confrontare le differenze tra i gruppi (PLR e gruppo di controllo), rispetto alle misurazioni della pressione sanguigna e della frequenza cardiaca. La differenza di tempo tra lo sgonfiamento del laccio emostatico e il nadir della pressione arteriosa tra i gruppi è stata determinata mediante il test t di Student. Per tutte le analisi è stato utilizzato il software SPSS (versione 15 SPSS Inc., Chicago, Illinois). Tutti i test erano bilaterali e P <0,05 è stato considerato significativo.