Estudio SPK en Afganistán

Afganistán es un país pobre que sigue dependiendo en gran medida de la ayuda exterior. La esperanza de vida se mantiene en el orden de los 60 años, con un 30% de mortalidad por enfermedades transmisibles.

La malaria es una gran carga para la salud, y la resistencia a los medicamentos antipalúdicos representa una amenaza considerable para el control de la malaria. La resistencia a la cloroquina fue evidente en Afganistán a fines de la década de 1990, con tasas de falla de más del 60% para el país en su conjunto y de hasta el 90% para Jalalabad (provincia de Nangarhar). La combinación de artesunato con amodiaquina también demostró tener baja eficacia. En 2004, las tasas de fracaso de SP para el tratamiento de P. falciparum fueron del 10 al 15 %, de acuerdo con datos clínicos comparables en refugiados afganos que residen en Pakistán. Dada esta eficacia, el Ministerio de Salud Pública, en consulta con la OMS y otros socios internacionales, ha implementado AS+SP como tratamiento de primera línea para la malaria por P. falciparum confirmada por deslizamiento en Afganistán. La quinina (7 días po) es el tratamiento de segunda línea. CQ+SP ha sido el tratamiento recomendado para pacientes con diagnóstico presuntivo de malaria desde 2003. Tanto el artesunato como la sulfadoxina-pirimetamina son fármacos seguros y bien tolerados y no hay evidencia de interacción entre ellos.

Se ha informado que el artesunato (AS) está asociado con trastornos gastrointestinales leves, mareos y tinnitus, aunque ninguna de estas asociaciones es convincente. El único efecto adverso potencialmente grave que se ha informado con la clase de medicamentos de la artemisinina en ensayos clínicos son las reacciones de hipersensibilidad tipo I (alrededor de 1:3,000 pacientes). Se han informado reticulocitopenia transitoria, neutropenia y valores elevados de enzimas hepáticas, pero ninguno ha sido clínicamente significativo. El peso de la evidencia sugiere que estos medicamentos no tienen efectos cardiovasculares adversos significativos. Una variedad de estudios clínicos, neurofisiológicos y patológicos en humanos no han mostrado evidencia de toxicidad neurológica. Debido a que estos medicamentos no se han evaluado de manera extensa en el embarazo temprano en humanos, deben evitarse en pacientes en el primer trimestre del embarazo con paludismo sin complicaciones hasta que se disponga de más información (directrices de la OMS 2006).

La sulfadoxina-pirimetamina (SP) es una combinación fija de una sulfonamida de acción prolongada y el antifolato pirimetamina. Estos son sinérgicos contra parásitos sensibles. Los efectos adversos menores son inusuales y la toxicidad grave por sulfonamida es muy inusual con un tratamiento de malaria de dosis única. Las propiedades antifolato de la pirimetamina rara vez producen toxicidad.

La combinación de AS + SP se ha evaluado ampliamente en adultos y niños con paludismo no complicado y es suficientemente eficaz en áreas donde las tasas de curación a los 28 días con sulfadoxina-pirimetamina sola superan el 80 %. Este ACT se está utilizando actualmente en partes de América del Sur, Oriente Medio y el sur de Asia, donde la susceptibilidad a SP sigue siendo alta. Los estudios realizados entre 2004 y 2006 para evaluar la eficacia de artesunato más sulfadoxina-pirimetamina (AS+SP) contra P. falciparum mostraron una alta eficacia en términos de respuesta clínica y parasitológica adecuada (Plan Estratégico Nacional de Malaria de Afganistán).

Se muestra que los determinantes genéticos de la resistencia in vitro a los dos componentes farmacológicos de SP individualmente son mutaciones puntuales en siete sitios en el gen de la dihidrofolato reductasa (dhfr) que causan resistencia a la pirimetamina y cinco sitios en el gen de la dihidropteroato sintasa (dhps) que causan resistencia a sulfadoxina. Diferentes combinaciones de mutaciones dentro de cada gen confieren diferentes grados de insensibilidad. Debido a la inestabilidad administrativa, hasta hace poco se disponía de pocos datos moleculares relacionados con los marcadores de resistencia de P. falciparum SP dentro de las fronteras de Afganistán. Sin embargo, los investigadores han obtenido datos recientes (presentados) que muestran que además de dos polimorfismos de resistencia en DHFR (C59R y S108N) que se sabe que tienen una alta frecuencia en la región, una pequeña cantidad de parásitos en la provincia de Kunar tienen tres mutaciones (A437G, K540E y A581G) en DHPS.

Este estudio es un ensayo clínico prospectivo, abierto y de un solo brazo para probar la eficacia y la tolerabilidad confirmadas por PCR de AS+SP para el tratamiento de la malaria falciparum no complicada en Afganistán. El seguimiento será de 42 días, con el fin de detectar con sensibilidad el recrudecimiento. El recrudecimiento se distinguirá de la reinfección mediante técnicas moleculares basadas en marcadores de microsatélite bien caracterizados que se utilizarán msp1, msp2 y glurp. Se analizarán los polimorfismos DHFR y DHPS de los parásitos basales y recurrentes mediante RFLP, así como mediante secuenciación, si está indicado. El estudio propuesto proporcionará datos precisos y evidencias precisas sobre la eficacia del actual régimen de tratamiento de la malaria en Afganistán.