Studio SPK in Afghanistan

L'Afghanistan è un paese povero che rimane ampiamente dipendente dagli aiuti esteri. L'aspettativa di vita rimane nell'ordine dei 60 anni, con il 30% di mortalità dovuta a malattie trasmissibili.

La malaria è un grande fardello per la salute e la resistenza ai farmaci antimalarici rappresenta una minaccia considerevole per il controllo della malaria. La resistenza alla clorochina era evidente in Afghanistan alla fine degli anni '90, con tassi di fallimento superiori al 60% per il paese nel suo insieme e fino al 90% per Jalalabad (provincia di Nangarhar). Anche la combinazione di artesunato e amodiachina si è dimostrata di bassa efficacia. Nel 2004 i tassi di fallimento per SP per il trattamento di P. falciparum erano del 10-15% coerenti con dati clinici comparabili nei rifugiati afghani residenti in Pakistan. Data questa efficacia, il Ministero della sanità pubblica, in consultazione con l'OMS e altri partner internazionali, ha implementato AS+SP come trattamento di prima linea della malaria da P. falciparum confermata da vetrino in Afghanistan. Il chinino (7 giorni po) è il trattamento di seconda linea. CQ+SP è il trattamento raccomandato per i pazienti con diagnosi presunta di malaria dal 2003. Sia l'artesunato che la sulfadossina-pirimetamina sono farmaci sicuri e ben tollerati e non vi è evidenza di una loro interazione.

È stato riportato che l'artesunato (AS) è associato a lievi disturbi gastrointestinali, vertigini e tinnito, sebbene nessuna di queste associazioni sia convincente. L'unico effetto avverso potenzialmente grave che è stato riportato con la classe di farmaci artemisinina negli studi clinici sono le reazioni di ipersensibilità di tipo I (circa 1:3.000 pazienti). Sono stati segnalati reticolocitopenia transitoria, neutropenia e valori elevati degli enzimi epatici, ma nessuno è stato clinicamente significativo. Il peso dell'evidenza suggerisce che questi farmaci non hanno effetti cardiovascolari avversi significativi. Una varietà di studi clinici, neurofisiologici e patologici negli esseri umani non hanno mostrato prove di tossicità neurologica. Poiché questi farmaci non sono stati ampiamente valutati all'inizio della gravidanza nell'uomo, dovrebbero essere evitati nelle pazienti nel primo trimestre di gravidanza con malaria non complicata fino a quando non saranno disponibili maggiori informazioni (WHO guidance 2006).

La sulfadossina-pirimetamina (SP) è una combinazione fissa di una sulfamidica a lunga durata d'azione e dell'antifolato pirimetamina. Questi sono sinergici contro i parassiti sensibili. Gli effetti avversi minori sono insoliti e la grave tossicità sulfamidica è molto insolita con un trattamento a dose singola della malaria. Le proprietà antifolate della pirimetamina raramente producono tossicità.

La combinazione di AS + SP è stata ampiamente valutata in adulti e bambini con malaria non complicata ed è sufficientemente efficace nelle aree in cui i tassi di guarigione di 28 giorni con la sola sulfadossina-pirimetamina superano l'80%. Questo ACT è attualmente utilizzato in alcune parti del Sud America, del Medio Oriente e dell'Asia meridionale, dove la suscettibilità SP rimane elevata. Gli studi condotti tra il 2004 e il 2006 per valutare l'efficacia di artesunato più sulfadossina-pirimetamina (AS+SP) contro P. falciparum hanno mostrato un'elevata efficacia in termini di adeguata risposta clinica e parassitologica (Afghanistan National Malaria Strategic Plan).

È stato dimostrato che i determinanti genetici della resistenza in vitro ai due componenti farmacologici di SP singolarmente sono mutazioni puntiformi in sette siti nel gene della diidrofolato reduttasi (dhfr) che causano resistenza alla pirimetamina e in cinque siti nel gene della diidropteroato sintasi (dhps) che causano resistenza a sulfadossina. Diverse combinazioni di mutazioni all'interno di ciascun gene conferiscono diversi gradi di insensibilità. A causa dell'instabilità amministrativa, fino a poco tempo fa erano disponibili pochi dati molecolari relativi ai marcatori di resistenza di P. falciparum SP all'interno dei confini dell'Afghanistan. Tuttavia, i ricercatori hanno ottenuto dati recenti (presentati) che mostrano che oltre a due polimorfismi di resistenza in DHFR (C59R e S108N) che sono ben noti per essere ad alta frequenza nella regione, un piccolo numero di parassiti nella provincia di Kunar ha tre mutazioni (A437G, K540E e A581G) in DHCP.

Questo studio è uno studio clinico prospettico, in aperto, a braccio singolo per testare l'efficacia confermata dalla PCR e la tollerabilità di AS + SP per il trattamento della malaria da falciparum non complicata in Afghanistan. Il follow-up sarà di 42 giorni, al fine di rilevare sensibilmente la recrudescenza. La recrudescenza sarà distinta dalla reinfezione mediante tecniche molecolari basate su marcatori microsatelliti ben caratterizzati msp1, msp2 e glurp. Il basale e tutti i parassiti ricorrenti saranno testati per i polimorfismi DHFR e DHPS mediante RFLP e sequenziamento se indicato. Lo studio proposto fornirà dati accurati e prove accurate sull'efficacia dell'attuale regime di trattamento della malaria in Afghanistan.