Studie SPK v Afghánistánu

Afghánistán je chudá země, která zůstává do značné míry závislá na zahraniční pomoci. Očekávaná délka života zůstává v řádu 60 let, přičemž 30 % úmrtnosti je způsobeno přenosnými nemocemi.

Malárie představuje velkou zdravotní zátěž a rezistence na antimalarické léky představuje značnou hrozbu pro kontrolu malárie. Odolnost vůči chlorochinu byla zřejmá v Afghánistánu koncem 90. let 20. století s mírou selhání více než 60 % v zemi jako celku a až 90 % v Džalálábádu (provincie Nangarhár). Kombinace artesunátu s amodiachinem se také ukázala jako nízká účinnost. V roce 2004 byla míra selhání SP při léčbě P. falciparum 10–15 % v souladu se srovnatelnými klinickými údaji u afghánských uprchlíků pobývajících v Pákistánu. Vzhledem k této účinnosti zavedlo Ministerstvo veřejného zdraví po konzultaci s WHO a dalšími mezinárodními partnery AS+SP jako léčbu první volby u sklíčka potvrzené malárie P. falciparum v Afghánistánu. Chinin (7 dní po) je léčba druhé linie. CQ+SP je doporučenou léčbou pro pacienty s předpokládanou diagnózou malárie od roku 2003. Jak artesunát, tak sulfadoxin-pyrimethamin jsou bezpečná a dobře tolerovaná léčiva a neexistují žádné důkazy o vzájemné interakci mezi nimi.

Bylo hlášeno, že artesunát (AS) je spojen s mírnými gastrointestinálními poruchami, závratěmi a tinnitem, ačkoli žádná z těchto souvislostí není přesvědčivá. Jediným potenciálně závažným nežádoucím účinkem, který byl v klinických studiích hlášen u léčiv ze třídy artemisininu, jsou reakce přecitlivělosti typu I (asi 1:3 000 pacientů). Byla hlášena přechodná retikulocytopenie, neutropenie a zvýšené hodnoty jaterních enzymů, ale žádné nebyly klinicky významné. Váha důkazů naznačuje, že tyto léky nemají žádné významné nepříznivé kardiovaskulární účinky. Různé klinické, neurofyziologické a patologické studie u lidí neprokázaly neurologickou toxicitu. Protože tyto léky nebyly v časném těhotenství u lidí rozsáhle hodnoceny, je třeba se jim vyhnout u pacientek v prvním trimestru těhotenství s nekomplikovanou malárií, dokud nebude k dispozici více informací (směrnice WHO 2006).

Sulphadoxin-pyrimethamin (SP) je fixní kombinace dlouhodobě působícího sulfonamidu a antifolátu pyrimetaminu. Ty jsou synergické proti citlivým parazitům. Menší nežádoucí účinky jsou neobvyklé a závažná toxicita sulfonamidů je velmi neobvyklá při léčbě malárie jednou dávkou. Antifolátové vlastnosti pyrimethaminu zřídka způsobují toxicitu.

Kombinace AS + SP byla rozsáhle hodnocena u dospělých a dětí s nekomplikovanou malárií a je dostatečně účinná v oblastech, kde 28denní míra vyléčení samotným sulfadoxin-pyrimethaminem přesahuje 80 %. Tento ACT se v současné době používá v částech Jižní Ameriky, na Středním východě a v jižní Asii, kde zůstává náchylnost k SP vysoká. Studie provedené v letech 2004-2006 za účelem vyhodnocení účinnosti artesunátu plus sulfadoxin-pyrimethaminu (AS+SP) proti P. falciparum prokázaly vysokou účinnost ve smyslu adekvátní klinické a parazitologické odpovědi (Afghánský národní strategický plán pro malárii).

Ukazuje se, že genetické determinanty in vitro rezistence vůči dvěma lékovým složkám SP jednotlivě jsou bodové mutace na sedmi místech genu pro dihydrofolát reduktázu (dhfr) způsobující rezistenci na pyrimethamin a na pěti místech v genu pro dihydropteroátsyntázu (dhps) způsobující rezistenci vůči sulfadoxin. Různé kombinace mutací v každém genu poskytují různé stupně necitlivosti. Kvůli administrativní nestabilitě bylo až donedávna k dispozici jen málo molekulárních údajů týkajících se markerů rezistence vůči P. falciparum z území Afghánistánu. Nicméně vyšetřovatelé získali nedávná (předložená) data ukazující, že kromě dvou polymorfizmů rezistence v DHFR (C59R a S108N), o kterých je dobře známo, že se v regionu vyskytují s vysokou frekvencí, má malý počet parazitů v provincii Kunar tři mutace. (A437G, K540E a A581G) v DHPS.

Tato studie je prospektivní, otevřená, jednoramenná klinická studie k testování účinnosti a snášenlivosti AS+SP potvrzené PCR při léčbě nekomplikované malárie falciparum v Afghánistánu. Sledování bude po dobu 42 dní, aby bylo možné citlivě detekovat rerudescenci. Recrudescence bude odlišena od reinfekce molekulárními technikami založenými na dobře charakterizovaných mikrosatelitních markerech msp1, msp2 a glurp. Základní linie a případní recidivující paraziti budou testováni na polymorfismy DHFR a DHPS pomocí RFLP a také sekvenování, pokud je indikováno. Navrhovaná studie poskytne přesná data a přesné důkazy o účinnosti současného režimu léčby malárie v Afghánistánu.