Tratar y prolongar el tratamiento con 0,5 mg de ranibizumab frente al tratamiento mensual con 0,5 mg de ranibizumab (T-REX)

Este ensayo comparará los resultados de 2 cohortes, con diferentes intervalos de tratamiento, para evaluar la seguridad, la tolerabilidad y la eficacia de la IVT de ranibizumab para el tratamiento de la DMAE húmeda. Específicamente, este ensayo evaluará la capacidad de reducir la cantidad de visitas y los tratamientos con ranibizumab IVT necesarios mientras se mantiene una mácula libre de exudación. Los sujetos de ambas cohortes serán seguidos durante un total de 156 semanas.

Cohorte A (brazo de control, mensual, n=20) Los sujetos recibirán un tratamiento mensual de 0,5 mg de ranibizumab IVT desde el día 0 hasta la semana 100. El tratamiento mensual se define como cada 28 días (±7 días). La dosificación no debe ocurrir antes de 21 días después del tratamiento anterior.

Semana 104 - Semana 156 A partir de la semana 104, los sujetos serán vistos mensualmente y tratados con IVT ranibizumab pro re nata (PRN) según criterios de retratamiento predefinidos.

Criterios de retratamiento para la fase PRN

Se iniciará un nuevo tratamiento si se cumple alguno de los siguientes criterios:

• Presencia de cualquier fluido intrarretiniano o subretiniano anormal en SD-OCT de alta resolución.
• Presencia de nueva hemorragia intrarretiniana o subretiniana relacionada con AMD en el examen.
• Pérdida de 10 letras de la visita anterior, relacionada con DMAE húmeda activa en opinión del investigador tratante

Cohorte B (brazo de comparación, TREX, n=40) Los sujetos recibirán un mínimo de 3 IVT consecutivas de 0,5 mg de ranibizumab (visitas 2, 4 y 5). A partir de la semana 8, si un sujeto ha logrado una mácula "seca"; los signos de exudación activa se han resuelto mediante el examen oftálmico y la evaluación SD-OCT, comenzarán un protocolo de tratamiento y extensión.

Para que una mácula se considere "seca", debe cumplir con los dos criterios siguientes:

1. Resolución de líquido intrarretiniano y subretiniano
2. Resolución de toda hemorragia subretiniana relacionada con AMD exudativa activa

No se requiere la resolución de los desprendimientos del epitelio pigmentario (DEP) para que una mácula se considere "seca". Las pequeñas áreas quísticas intrarretinianas observadas en SD-OCT son aceptables y la mácula correspondiente puede considerarse seca. Los criterios para estos son específicos; consulte las imágenes de referencia (Apéndice D) para ver ejemplos de espacios quísticos intrarretinianos aceptables. Cuando los quistes descritos en el Apéndice D están presentes, la mácula debe considerarse seca y debe anotarse en la interpretación SD-OCT. Además, se puede observar un aumento mínimo del engrosamiento retiniano en SD-OCT sin líquido exudativo intrarretiniano o subretiniano definitivo y la mácula correspondiente se considerará seca.

Una vez que se logra una mácula "seca", el intervalo entre visitas se alarga en incrementos de 2 semanas, en cada visita la mácula está "seca". IVT ranibizumab se administrará en cada visita, no antes de 7 días antes de la fecha objetivo y no más tarde de 7 días después de la fecha objetivo; el intervalo entre visitas se individualiza en función de la respuesta de cada paciente al tratamiento. El intervalo entre inyecciones no superará las 12 semanas.

Después de que un sujeto se prolongue más de 4 semanas y desarrolle actividad de enfermedad exudativa recurrente, se trata el ojo y el intervalo de tratamiento para la próxima visita se reduce en 2 semanas, en comparación con el intervalo de tratamiento anterior. El intervalo entre tratamientos se reducirá en intervalos de 2 semanas hasta que se establezca nuevamente una mácula seca. Una vez que se logre nuevamente una mácula seca, el intervalo entre visitas se extenderá en intervalos de 1 semana, en lugar de intervalos de 2 semanas.

Por ejemplo: si se detecta actividad de enfermedad exudativa recurrente después de un intervalo de 8 semanas, se trata el ojo y el intervalo para la próxima visita se reduce a 6 semanas; si la mácula se seca después del intervalo de 6 semanas, el intervalo aumenta a 7 semanas. Si la mácula se seca luego del intervalo de 7 semanas, el intervalo se aumenta a 8 semanas, etc.

Una vez que un ojo se amplía en intervalos de 1 semana, si se detecta nuevamente la enfermedad exudativa recurrente, el intervalo de tratamiento para la próxima visita se reduce en 1 semana, en comparación con el intervalo de tratamiento anterior, y continuará reduciéndose en intervalos de 1 semana. hasta que se seque o se alcance el intervalo de 4 semanas. Una vez que se establece nuevamente una mácula seca, el intervalo más reciente entre tratamientos se mantiene para una visita adicional; si la mácula permanece seca en este momento, el intervalo se extenderá en incrementos de 1 semana.

Si un ojo exhibe actividad de enfermedad exudativa recurrente 3 veces en un intervalo determinado y no puede extenderse más allá de ese intervalo, el ojo continuará el tratamiento en el siguiente intervalo más corto durante 3 visitas consecutivas. Después de estas 3 visitas, el intervalo entre visitas se extenderá nuevamente por intervalos de 1 semana, mientras la mácula permanece "seca". Si el ojo exhibe actividad de enfermedad exudativa recurrente, el intervalo se reducirá en intervalos de 1 semana hasta que la mácula esté nuevamente "seca". Luego, el ojo continuará el tratamiento en este intervalo durante 3 visitas consecutivas antes de extenderlo nuevamente por 1 semana. Este patrón de repetir 3 visitas en el mismo intervalo "seco" se repetirá cada vez que el ojo se "moje" antes de volver a intentar otra extensión de 1 semana.

Evidencia de actividad exudativa recurrente

La evidencia clínica de actividad de enfermedad exudativa recurrente que requiere reducir el intervalo entre tratamientos incluye cualquiera de los siguientes:

1. Evidencia de líquido subretiniano o intrarretiniano en SD-OCT que no se clasifica como áreas quísticas intrarretinianas pequeñas no relacionadas con AMD exudativa activa (Apéndice D) o aumento mínimo del engrosamiento retiniano mediante SD-OCT sin líquido intrarretiniano o subretiniano definitivo
2. Nueva hemorragia macular relacionada con AMD exudativa activa.
3. ETDRS VA pérdida de 5 letras desde la medición anterior debido a proceso de enfermedad neovascular AMD con la correspondiente evidencia SD-OCT de líquido en la mácula.
4. Aumento de TRC de 50 micras por DMAE exudativa activa.

La presencia aislada de un PED, o agrandamiento de un PED, no constituye evidencia de actividad exudativa de la enfermedad.

Si un ojo tiene una disminución de AV ETDRS de ≥ 4 líneas (20 letras) o una hemorragia macular subretiniana de 1DD o mayor, en cualquier momento durante el ensayo, el sujeto será tratado posteriormente con ranibizumab cada 4 semanas.

Semana 104 - Semana 156 A partir de la Semana 104, los sujetos que hayan logrado una mácula "seca", en el intervalo de 12 semanas serán vistos mensualmente y tratados pro re nata (PRN) según criterios de retratamiento predefinidos. Las visitas del estudio deben programarse para que se realicen cada 28 (±7) días en relación con la fecha de la visita de la semana 104.

Criterios de retratamiento para la fase PRN

Se iniciará un nuevo tratamiento si se cumple alguno de los siguientes criterios:

• Presencia de cualquier fluido intrarretiniano o subretiniano anormal en SD-OCT de alta resolución.
• Presencia de nueva hemorragia intrarretiniana o subretiniana relacionada con AMD en el examen.
• Pérdida de 10 letras de la visita anterior, relacionada con DMAE húmeda activa en opinión del investigador tratante

A partir de la semana 104, los sujetos que NO hayan logrado la extensión del intervalo de tratamiento de 12 semanas continuarán con el protocolo de tratamiento y extensión. En cualquier momento durante las semanas 104 a 156, si un sujeto logra una mácula "seca", en el intervalo de 12 semanas, comenzará de inmediato el tratamiento PRN mensual según los criterios de retratamiento predefinidos. Las visitas del estudio deben programarse para que se realicen cada 28 (±7) días, en relación con la fecha en que se alcance el intervalo de 12 semanas. Los sujetos no serán tratados en la visita en la que alcancen el intervalo de 12 semanas (esta es la fecha en que comenzará el tratamiento PRN).