Trattare ed estendere il trattamento con 0,5 mg di ranibizumab rispetto al trattamento mensile con 0,5 mg di ranibizumab (T-REX)

Questo studio confronterà i risultati di 2 coorti, con diversi intervalli di trattamento, per valutare la sicurezza, la tollerabilità e l'efficacia dell'IVT di ranibizumab per il trattamento dell'AMD umida. Nello specifico, questo studio valuterà la capacità di ridurre la quantità di visite e trattamenti IVT con ranibizumab necessari, pur mantenendo una macula priva di essudazione. I soggetti di entrambe le coorti saranno seguiti per un totale di 156 settimane.

Coorte A (braccio di controllo, mensile, n=20) I soggetti riceveranno un trattamento mensile di IVT 0,5 mg di ranibizumab dal giorno 0 alla settimana 100. Il trattamento mensile è definito ogni 28 giorni (±7 giorni). La somministrazione non deve avvenire prima di 21 giorni dopo il trattamento precedente.

Settimana 104 - Settimana 156 A partire dalla settimana 104 i soggetti saranno visitati mensilmente e trattati con IVT ranibizumab pro re nata (PRN) in base a criteri di ritrattamento predefiniti.

Criteri di ritrattamento per la fase PRN

Il nuovo trattamento verrà avviato se uno dei seguenti criteri è soddisfatto:

• Presenza di qualsiasi fluido intraretinico o sottoretinico anormale su SD-OCT ad alta risoluzione.
• Presenza di nuova emorragia intraretinica o sottoretinica correlata all'AMD all'esame.
• Perdita di 10 lettere dalla visita precedente, correlata all'AMD umida attiva secondo l'opinione dello sperimentatore curante

Coorte B (braccio di confronto, TREX, n=40) I soggetti riceveranno un minimo di 3 IVT consecutive 0,5 mg di ranibizumab (visite 2, 4 e 5). A partire dalla settimana 8, se un soggetto ha raggiunto una macula "secca"; i segni di essudazione attiva sono stati risolti sia dall'esame oftalmico che dalla valutazione SD-OCT, inizieranno un protocollo Treat and Extend.

Affinché una macula sia considerata "secca", deve soddisfare entrambi i seguenti criteri:

1. Risoluzione del liquido intraretinico e subretinico
2. Risoluzione di tutte le emorragie subretiniche correlate all'AMD essudativa attiva

La risoluzione dei distacchi epiteliali del pigmento (PED) non è necessaria affinché una macula sia considerata "secca". Piccole aree cistiche intraretiniche osservate su SD-OCT sono accettabili e la macula corrispondente può essere considerata secca. I criteri per questi sono specifici; vedere le immagini di riferimento (Appendice D) per esempi di spazi cistici intraretinici accettabili. Quando sono presenti le cisti descritte nell'Appendice D, la macula deve essere considerata secca e deve essere annotata nell'interpretazione SD-OCT. Inoltre, si può osservare un aumento minimo dell'ispessimento retinico su SD-OCT senza fluido essudativo intraretinico o subretinico definitivo e la macula corrispondente sarà considerata secca.

Una volta raggiunta una macula "secca", l'intervallo tra le visite viene quindi allungato di incrementi di 2 settimane, ad ogni visita la macula è "secca". IVT ranibizumab verrà somministrato ad ogni visita, non prima di 7 giorni prima della data obiettivo e non oltre 7 giorni dopo la data obiettivo; l'intervallo tra le visite è individualizzato in base alla risposta di ciascun paziente al trattamento. L'intervallo tra le iniezioni non supererà le 12 settimane

Dopo che un soggetto è stato prolungato oltre le 4 settimane e ha sviluppato un'attività patologica essudativa ricorrente, l'occhio viene trattato e l'intervallo di trattamento per la visita successiva viene ridotto di 2 settimane, rispetto all'intervallo di trattamento precedente. L'intervallo tra i trattamenti sarà ridotto di intervalli di 2 settimane fino a quando non si ristabilisce una macula secca. Una volta raggiunta nuovamente una macula secca, l'intervallo tra le visite verrà esteso di intervalli di 1 settimana, invece di intervalli di 2 settimane.

Ad esempio: se l'attività della malattia essudativa ricorrente viene rilevata dopo un intervallo di 8 settimane, l'occhio viene trattato e l'intervallo per la visita successiva viene ridotto a 6 settimane; se la macula è secca dopo l'intervallo di 6 settimane, l'intervallo viene aumentato a 7 settimane. Se la macula è secca dopo l'intervallo di 7 settimane, l'intervallo viene aumentato a 8 settimane, ecc.

Una volta che un occhio viene esteso a intervalli di 1 settimana, se viene rilevata nuovamente una malattia essudativa ricorrente, l'intervallo di trattamento per la visita successiva viene ridotto di 1 settimana, rispetto al precedente intervallo di trattamento, e continuerà a essere ridotto di intervalli di 1 settimana fino al raggiungimento dell'asciugatura o dell'intervallo di 4 settimane. Una volta ristabilita una macula secca, l'intervallo più recente tra i trattamenti viene mantenuto per un'ulteriore visita; se la macula rimane asciutta in questo momento, l'intervallo verrà quindi esteso con incrementi di 1 settimana.

Se un occhio mostra un'attività essudativa ricorrente 3 volte a un dato intervallo e non è in grado di estendersi oltre tale intervallo, l'occhio continuerà il trattamento al successivo intervallo più breve per 3 visite consecutive. Dopo queste 3 visite, l'intervallo tra le visite sarà nuovamente prolungato di intervalli di 1 settimana, mentre la macula rimane "secca". Se l'occhio mostra un'attività patologica essudativa ricorrente, l'intervallo verrà ridotto di intervalli di 1 settimana fino a quando la macula non sarà nuovamente "secca". L'occhio continuerà quindi il trattamento a questo intervallo per 3 visite consecutive prima di estenderlo nuovamente di 1 settimana. Questo schema di ripetizione di 3 visite allo stesso intervallo "asciutto" verrà ripetuto ogni volta dopo che l'occhio si è "bagnato" prima di tentare nuovamente un'altra estensione di 1 settimana.

Evidenza di attività essudativa ricorrente

L'evidenza clinica di attività patologica essudativa ricorrente che richiede la riduzione dell'intervallo tra i trattamenti include uno dei seguenti:

1. Evidenza di fluido sottoretinico o intraretinico su SD-OCT che non è classificato come piccole aree cistiche intraretiniche non correlate a AMD essudativa attiva (Appendice D) o aumento minimo dell'ispessimento retinico mediante SD-OCT senza fluido intraretinale o subretinico definitivo
2. Nuova emorragia maculare correlata a AMD essudativa attiva.
3. ETDRS VA perdita di 5 lettere dalla misurazione precedente a causa del processo di malattia neovascolare AMD con corrispondente evidenza SD-OCT di liquido nella macula.
4. Aumento della CRT di 50 micron a causa di AMD essudativa attiva.

La presenza isolata di una PED, o l'allargamento di una PED, non costituisce evidenza di attività essudativa della malattia.

Se un occhio presenta una diminuzione ETDRS VA di ≥ 4 linee (20 lettere) o un'emorragia maculare sottoretinica di 1DD o superiore, in qualsiasi momento durante lo studio, il soggetto verrà successivamente trattato con ranibizumab ogni 4 settimane.

Settimana 104 - Settimana 156 A partire dalla settimana 104 i soggetti che hanno raggiunto una macula "secca", all'intervallo di 12 settimane saranno visitati mensilmente e trattati pro re nata (PRN) in base a criteri di ritrattamento predefiniti. Le visite dello studio devono essere programmate ogni 28 (±7) giorni rispetto alla data della visita della settimana 104.

Criteri di ritrattamento per la fase PRN

Il nuovo trattamento verrà avviato se uno dei seguenti criteri viene soddisfatto:

• Presenza di fluidi intraretinici o sottoretinici anomali su SD-OCT ad alta risoluzione.
• Presenza di nuova emorragia intraretinica o sottoretinica correlata all'AMD all'esame.
• Perdita di 10 lettere dalla visita precedente, correlata all'AMD umida attiva secondo l'opinione dello sperimentatore curante

A partire dalla settimana 104, i soggetti che NON hanno raggiunto l'estensione all'intervallo di trattamento di 12 settimane continueranno con il protocollo di trattamento ed estensione. In qualsiasi momento durante le settimane da 104 a 156, se un soggetto raggiunge una macula "secca", all'intervallo di 12 settimane, inizierà immediatamente il trattamento PRN mensile in base a criteri di ritrattamento predefiniti. Le visite dello studio devono essere programmate ogni 28 (±7) giorni, rispetto alla data in cui viene raggiunto l'intervallo di 12 settimane. I soggetti non verranno trattati alla visita in cui raggiungono l'intervallo di 12 settimane (questa è la data in cui inizierà il trattamento PRN).