Paclitaxel, ifosfamida y cisplatino (TIP) versus bleomicina, etopósido y cisplatino (BEP) para pacientes con tumores de células germinativas de riesgo intermedio y alto no tratados previamente

Criterios de inclusión:

• Pacientes ≥ 18 años de edad.
• Pacientes con TCG recién diagnosticado
• Confirmación patológica de histología de GCT en MSKCC o en una institución de tratamiento colaboradora. En circunstancias excepcionales, los pacientes sin diagnóstico patológico pueden incluirse en el estudio luego de discutirlo con el investigador principal nacional, el Dr. Feldman, (o el Co-PI nacional o el Co-PI MSKCC si el PI nacional no está disponible) si cumplen con uno de los siguientes criterios:
• Pacientes con una masa testicular (detectada clínicamente y/o por ultrasonido), y/o linfadenopatía mediastínica o retroperitoneal o tumor pineal Y marcadores tumorales séricos elevados (HCG y/o AFP). Los pacientes con LDH elevada únicamente no se incluirán sin confirmación patológica de GCT, ya que la LDH es un marcador inespecífico de GCT y podría estar potencialmente elevada en otras neoplasias malignas, como los linfomas.

Esto se debe a que los pacientes pueden presentar un escenario clínico consistente con GCT (marcadores tumorales séricos elevados, masa testicular y linfadenopatía retroperitoneal) con una emergencia oncológica potencialmente mortal que requiere tratamiento inmediato. En este caso, generalmente se recomienda un tratamiento inicial sin confirmación por biopsia y la confirmación del tejido se puede obtener después de iniciar la terapia.

• Los pacientes deben tener una enfermedad medible o evaluable.

• Los pacientes deben clasificarse como pacientes con tumor de células germinales de riesgo intermedio o alto, de la siguiente manera:

  • Riesgo intermedio (Modificado*) a) NSGCT primario testicular o retroperitoneal con metástasis en ganglios linfáticos y/o pulmón pero sin metástasis visceral no pulmonar Y cualquiera de los siguientes valores de marcadores tumorales séricos (STM) previos al tratamiento: i. Lactato deshidrogenasa (LDH) de 3 a

ii. Gonadotropina coriónica humana (HCG) en suero de 5.000 a < 50.000 MUI/mL iii. Alfafetoproteína sérica (AFP) de 1.000 a

• Riesgo pobre (cualquiera de los siguientes):

  1. NSGCT testicular o retroperitoneal primario con metástasis viscerales no pulmonares (hígado, hueso, cerebro, etc.) independientemente de los valores de STM.
  2. NSGCT mediastinal sitio primario de la enfermedad independientemente de la presencia/ausencia de metástasis visceral o valores de STM.
  3. NSGCT testicular o retroperitoneal primario sin metástasis visceral no pulmonar pero con valores de STM de riesgo bajo:
• i. LDH ≥ 10 x LSN
• ii. HCG ≥ 50.000 MUI/mL

• iii. AFP ≥ 10 000 ng/mL

  • Los pacientes que recibieron radioterapia (RT) previa para el tratamiento de un tumor de células germinales son elegibles para este estudio siempre que haya evidencia de enfermedad progresiva determinada por marcadores tumorales u otros sitios de metástasis fuera del sitio irradiado. La radiación debe completarse antes de comenzar la quimioterapia con la excepción de las metástasis cerebrales donde la quimioterapia y la radiación se pueden administrar simultáneamente. La toxicidad de la radiación debe haberse recuperado al grado 1 o menos antes de iniciar la quimioterapia.
  • Los pacientes deben haberse recuperado de una cirugía previa según el criterio del médico tratante.
  • Los pacientes con potencial reproductivo deben estar de acuerdo en usar métodos anticonceptivos efectivos durante el período de terapia.
  • Consentimiento informado firmado.
  • Capacidad pulmonar de difusión de monóxido de carbono (DLCO) ajustada para hemoglobina ≥60 % del valor teórico, excepto si se relaciona con un TCG metastásico de alto volumen a los pulmones, en cuyo caso no hay un requisito mínimo de DLCO. En algunos casos, es posible que los pacientes no puedan someterse a pruebas de PFT debido a la gravedad de su presentación. como aquellos con metástasis pulmonares de gran volumen o dolor relacionado con el tumor (por grandes masas mediastínicas, enfermedad pleural, etc.) que limitan su capacidad para completar las PFT. Incluso cuando las PFT se pueden completar en estos casos, los pacientes seguirán siendo elegibles si la DLCO baja se puede atribuir directamente a la enfermedad del paciente (p. ej., una gran masa mediastínica) en lugar de una enfermedad pulmonar intrínseca. Dado que no existe una DLCO mínima para estos pacientes, en estas circunstancias extraordinarias, esta se permitirá. Se espera que la mayoría de los pacientes en esta situación reciban quimioterapia estabilizadora de la enfermedad. Se puede usar un DLCO no ajustado en lugar del DLCO ajustado para hemoglobina en ciertas situaciones según la política institucional. Por ejemplo, la política de MSKCC es no ajustar la DLCO para la hemoglobina cuando la hemoglobina es ≥ 14,6 g/dL para hombres y ≥ 13,4 g/dL para mujeres. En estos casos, la DLCO no ajustada debe ser >60 % del valor previsto.
• Criterios de laboratorio para la entrada en el protocolo (obtenidos ≤ 14 días antes del inicio de la terapia):
• WBC ≥ 3000/UL y recuento de plaquetas ≥ 100 000/UL
• Creatinina sérica ≤ 1,5 mg/dl o TFG estimada (por Cockcroft-Gault) ≥50 ml/min o aclaramiento de creatinina en orina de 12 o 24 horas ≥ 50 ml/min, a menos que la insuficiencia renal se deba a una obstrucción ureteral tumoral, en cuyo caso se determinará la elegibilidad por el investigador principal nacional (o el co-PI nacional o el co-PI de MSKCC si el PI nacional no está disponible) con notificación del MSKCC IRB.
• AST/ALT ≤ 3 x ULN y bilirrubina total ≤ 2,0 x ULN. En el contexto de enfermedad metastásica al hígado, AST/ALT puede ser ≤5x ULN y la bilirrubina total ≤2.5 x ULN. Si se sabe o se sospecha que un paciente tiene la enfermedad de Gilbert, se permite una bilirrubina total de hasta ≤2,5 x LSN.

Criterio de exclusión:

• Cualquier quimioterapia previa. La única excepción serán los pacientes con antecedentes de seminoma en estadio I tratados con carboplatino adyuvante durante 1 o 2 ciclos.
• Tratamiento concurrente con cualquier terapia citotóxica.
• Neoplasia maligna concurrente conocida (excepto el cáncer de piel no melanoma).
• Pacientes que se sabe que son VIH positivos y reciben TARGA.
• Presencia de una infección activa. Pacientes con fiebre evaluada como "fiebre tumoral" pero sin evidencia activa de infección (p. los hemocultivos son negativos) son elegibles. Además, serán elegibles los pacientes que tengan una infección pero sin evidencia de fiebre durante 48 horas con antibióticos.
• Incapacidad para cumplir con el protocolo de tratamiento o para someterse a pruebas de seguimiento preespecificadas para seguridad o eficacia.
• Las pacientes embarazadas no son elegibles