Dilatación con balón para permitir la estadificación completa por ultrasonido endoscópico en el cáncer de esófago (CT0046)

El estándar de oro para evaluar la extensión local del cáncer de esófago es la ecografía endoscópica (EUS). La extensión del tumor a la pared esofágica (etapa T) se evalúa mejor mediante EUS. Los ganglios linfáticos sospechosos en el mediastino y en las cuencas de los ganglios linfáticos drenados por el tumor (etapa N) se pueden biopsiar a través del esófago con aspiración con aguja fina (FNA) para obtener confirmación patológica. La tomografía computarizada (TC) y la tomografía por emisión de positrones (PET) se utilizan para la evaluación de la enfermedad metastásica (etapa M). En pacientes seleccionados con lesiones hepáticas, se puede utilizar EUS para realizar una biopsia y confirmar la enfermedad metastásica. En ausencia de enfermedad metastásica, la extensión local de la enfermedad es un factor importante para tomar la decisión entre cirugía sola, quimiorradioterapia neoadyuvante seguida de cirugía, cirugía seguida de quimiorradioterapia o inoperabilidad.

Se encuentra una situación difícil en pacientes con estenosis malignas, donde el endoscopio EUS no se puede pasar a través del tumor y hacia el esófago distal y el estómago. Hay varios problemas con esta situación. El primero es la imposibilidad de evaluar el estadio T completo del tumor. Esto se puede asociar con bajo estadificación T. Además, los ganglios linfáticos mediastínicos e intraabdominales distales al tumor no se evalúan, y esto también puede dar lugar a una estadificación imprecisa (estadificación insuficiente N y M). Los pacientes con estenosis malignas de alto grado tienen un peor pronóstico y, por lo tanto, la estadificación precisa y la aplicación adecuada de las opciones terapéuticas se vuelven primordiales para brindar el plan de tratamiento óptimo para esta población.

Para sortear el problema de la estadificación incompleta debido a estenosis malignas estrechas, una opción que se ha empleado recientemente es la dilatación suave de la estenosis maligna, lo suficiente para permitir el paso del endoscopio. Es importante recalcar que el propósito no es aliviar ningún síntoma de disfagia, sino permitir el paso del endoscopio para evaluar la etapa TNM. Ha habido resultados mixtos con respecto a la seguridad de esta técnica. La siguiente tabla resume los resultados de los estudios que evaluaron la dilatación durante la estadificación endoscópica del cáncer de esófago. Los primeros informes citan una alta tasa de complicaciones del 24%, específicamente relacionadas con la perforación10. En la era actual y con más experiencia adquirida en aplicaciones terapéuticas y diagnósticas endoscópicas, ha habido más informes de pacientes sometidos a dilatación de manera segura para permitir una evaluación endosonográfica completa. Los estudios más recientes no reportan perforaciones en su serie. Excepto por el estudio realizado por Pfau et al., los números son bastante pequeños con menos de 40 pacientes en 3 de los estudios. Además, solo un estudio de Wallace et al. informa de cualquier cambio en la puesta en escena que ofrece la realización del examen USE.

El estudio consiste en un ensayo clínico de fase I. Todos los pacientes que actualmente se someten a una estadificación del cáncer de esófago en la División de Cirugía Torácica del CHUM serán contactados para su posible inscripción en el estudio. Esta estadificación se está llevando a cabo actualmente dentro del protocolo de estadificación para el cáncer de esófago y, por lo tanto, no es un cambio en la práctica; sin embargo, los datos de los pacientes que rechacen la inscripción no se incluirán en la base de datos del estudio y sus resultados no se utilizarán de ninguna manera para los protocolos de investigación. .

Los pacientes con una estenosis maligna que impide el paso del endoscopio endosonográfico dedicado formarán parte del grupo de estudio. En esta situación, se realizará una dilatación con balón over-the-wire hasta 14 mm. En los pacientes en los que un gastroscopio estándar para adultos no atraviesa la estenosis, se utilizará un gastroscopio pediátrico para permitir el cruce del tumor y la colocación de una guía en el estómago bajo visualización endoscópica. Esto se realizará con el fin de evitar la dilatación a través del tumor y causar una perforación inadvertida. Una vez que se complete la dilatación, se realizará un examen EUS completo. Para la estadificación se realizará USE seguida de EBUS en pacientes seleccionados con adenopatías en los ganglios linfáticos mediastínicos altos.

Todos los pacientes se someterán a radiografías de tórax en posición vertical después de su procedimiento para evaluar el neumoperitoneo y el neumomediastino. Los pacientes serán dados de alta, como de costumbre, después de su procedimiento. Los resultados se discutirán con ellos en una cita clínica de seguimiento con su cirujano torácico dentro de las 3 a 4 semanas posteriores al procedimiento. Cualquier morbilidad relacionada con el procedimiento se documentará en el período posterior al procedimiento, así como en el seguimiento en la clínica. En pacientes enviados desde otro hospital para estadificación USE de cáncer de esófago, que no sean tratados y seguidos en el CHUM, se realizará una entrevista telefónica de 30 días para evaluar complicaciones en los 30 días posteriores al procedimiento.

F. Puntos de datos a recopilar

• Años
• Sexo
• comorbilidades
• IMC
• ubicación del tumor
• Histología tumoral
• Etapa de TC
• etapa de PET
• Etapa EUS T
• Etapa USE N
• Etapa USE M
• Resultados de FNA de ganglios linfáticos EUS
• Resultados de PAAF de ganglios linfáticos EBUS
• Cambio en el plan de tratamiento basado en EUS completado
• Morbilidad procesal relacionada con el procedimiento de estadificación
• Morbilidad a los 30 días relacionada con el procedimiento de estadificación
• Estadificación patológica, si está disponible después de someterse a una resección quirúrgica

El análisis se centrará en:

1. Capacidad para completar un examen endosonográfico después de la dilatación
2. Perfil de seguridad de mínima dilatación para permitir el paso de los endoscopios EUS
3. Cambio en el plan de tratamiento basado en el examen endosonográfico completo del cáncer de esófago.