Dylatacja balonowa w celu umożliwienia pełnej endoskopowej ultrasonografii w ocenie stopnia zaawansowania raka przełyku (CT0046)

Złotym standardem oceny miejscowego naciekania raka przełyku jest ultrasonografia endoskopowa (EUS). Naciek guza do ściany przełyku (stadium T) najlepiej ocenić za pomocą EUS. Podejrzane węzły chłonne w śródpiersiu iw basenach węzłów chłonnych drenowanych przez guz (stadium N) można pobrać przez przełyk za pomocą aspiracji cienkoigłowej (BAC) w celu uzyskania potwierdzenia patologicznego. Tomografia komputerowa (CT) i pozytonowa tomografia emisyjna (PET) służą do oceny choroby przerzutowej (stadium M). U wybranych pacjentów ze zmianami w wątrobie EUS można wykorzystać do biopsji tych zmian i potwierdzenia choroby przerzutowej. W przypadku braku przerzutów, miejscowy zasięg choroby jest ważnym czynnikiem przy podejmowaniu decyzji, czy sam zabieg chirurgiczny, chemio-radioterapia neoadiuwantowa z następową operacją, operacja z chemioradioterapią czy nieoperacyjność.

Trudną sytuację mają pacjenci ze zwężeniami złośliwymi, u których nie można przeprowadzić EUS przez guz i do dystalnej części przełyku i żołądka. Z tą sytuacją wiąże się kilka problemów. Pierwszą jest niemożność oceny pełnego stadium T guza. Może to być związane z niedostateczną oceną T. Również śródpiersiowe i śródbrzuszne węzły chłonne dystalne do guza nie są oceniane, co może również prowadzić do niedokładnego określenia stopnia zaawansowania (niedoszacowanie N i M). Chorzy ze zwężeniami o wysokim stopniu złośliwości mają gorsze rokowanie, dlatego też dokładna ocena stopnia zaawansowania i odpowiednie zastosowanie opcji terapeutycznych staje się sprawą nadrzędną w zapewnieniu optymalnego planu leczenia dla tej populacji.

Aby obejść problem niepełnej oceny stopnia zaawansowania z powodu ciasnych zwężeń złośliwych, jedną z ostatnio zastosowanych opcji jest delikatne rozszerzenie złośliwego zwężenia, wystarczające do przejścia przez endoskop. Należy podkreślić, że celem nie jest złagodzenie jakichkolwiek objawów dysfagii, ale raczej umożliwienie przejścia zakresu do oceny stopnia zaawansowania TNM. Odnotowano mieszane wyniki w odniesieniu do bezpieczeństwa tej techniki. Poniższa tabela podsumowuje wyniki badań oceniających rozszerzenie podczas endoskopowej oceny zaawansowania raka przełyku. Najwcześniejsze doniesienia podają wysoki odsetek powikłań wynoszący 24%, szczególnie związanych z perforacją10. W obecnej epoce i wraz z większym doświadczeniem zdobytym w endoskopowych zastosowaniach diagnostycznych i terapeutycznych, pojawiło się więcej doniesień o pacjentach bezpiecznie poddawanych rozwarciu, aby umożliwić pełną ocenę endosonograficzną. W najnowszych badaniach nie stwierdzono perforacji w ich seriach. Z wyjątkiem badania przeprowadzonego przez Pfau i wsp., liczby są dość małe i obejmują mniej niż 40 pacjentów w 3 badaniach. Ponadto tylko jedno badanie przeprowadzone przez Wallace i in. informuje o każdej zmianie stopnia zaawansowania oferowanego po zdaniu egzaminu EUS.

Badanie składa się z badania klinicznego fazy I. Wszyscy pacjenci poddawani obecnie ocenie stopnia zaawansowania raka przełyku na Oddziale Chirurgii Klatki Piersiowej CHUM zostaną poproszeni o potencjalne włączenie do badania. Ta ocena stopnia zaawansowania odbywa się obecnie w ramach protokołu oceny stopnia zaawansowania raka przełyku i dlatego nie stanowi zmiany w praktyce, jednak pacjenci odmawiający włączenia nie będą mieli danych zawartych w bazie danych badania, a ich wyniki nie będą w żaden sposób wykorzystywane w protokołach badawczych .

Grupę badaną stanowić będą pacjenci ze zwężeniem złośliwym, które uniemożliwia przejście przez dedykowany endosonograf. W takiej sytuacji zostanie wykonane balonowe rozszerzenie over-the-wire do 14 mm. U pacjentów, u których standardowy gastroskop dla dorosłych nie przechodzi przez zwężenie, stosuje się gastroskopię pediatryczną w celu umożliwienia przejścia guza i wprowadzenia prowadnika do żołądka w ramach wizualizacji endoskopowej. Zostanie to wykonane w celu uniknięcia rozszerzenia guza i nieumyślnego spowodowania perforacji. Po zakończeniu rozszerzania zostanie przeprowadzone pełne badanie EUS. EUS, a następnie EBUS u wybranych pacjentów z limfadenopatią w górnych węzłach chłonnych śródpiersia zostaną wykonane w celu określenia stopnia zaawansowania.

Wszyscy pacjenci zostaną poddani pionowemu prześwietleniu klatki piersiowej po zabiegu w celu oceny odmy otrzewnowej i odmy śródpiersia. Pacjenci będą wypisywani, jak zwykle, po zabiegu. Wyniki zostaną z nimi omówione podczas wizyty kontrolnej w klinice z chirurgiem klatki piersiowej w ciągu 3 do 4 tygodni od zabiegu. Wszelkie zachorowania związane z zabiegiem będą dokumentowane w okresie pozabiegowym oraz podczas wizyty kontrolnej w klinice. U pacjentów wysłanych z innego szpitala w celu oceny zaawansowania EUS raka przełyku, którzy nie są leczeni i obserwowani w CHUM, zostanie przeprowadzony 30-dniowy wywiad telefoniczny w celu oceny powikłań w 30-dniowym okresie po zabiegu.

F. Punkty danych do zebrania

• Wiek
• Seks
• Choroby współistniejące
• BMI
• Lokalizacja guza
• Histologia guza
• Etap TK
• Etap PET
• Etap EUS T
• Etap EUS N
• Etap EUS M
• Wyniki badania węzłów chłonnych EUS FNA
• Wyniki FNA węzłów chłonnych EBUS
• Zmiana planu leczenia na podstawie wykonanego EUS
• Zachorowalność proceduralna związana z procedurą oceny stopnia zaawansowania
• 30-dniowa zachorowalność związana z procedurą oceny stopnia zaawansowania
• Stopień zaawansowania patologicznego, jeśli jest dostępny po poddaniu się resekcji chirurgicznej

Analiza skupi się na:

1. Możliwość wykonania badania endosonograficznego po rozwarciu
2. Profil bezpieczeństwa o minimalnym rozszerzeniu umożliwiającym przejście lunet EUS
3. Zmiana planu leczenia na podstawie zakończonego badania endosonograficznego raka przełyku.