Dilatazione con palloncino per consentire la stadiazione ecografica endoscopica completa nel carcinoma esofageo (CT0046)

Il gold standard per valutare l'estensione locale del cancro esofageo è l'ecografia endoscopica (EUS). L'estensione del tumore nella parete esofagea (stadio T) è meglio valutata mediante EUS. I linfonodi sospetti nel mediastino e nei bacini linfonodali drenati dal tumore (stadio N) possono essere biopsiati attraverso l'esofago con agoaspirato (FNA) per ottenere una conferma patologica. La tomografia computerizzata (TC) e la tomografia a emissione di positroni (PET) vengono utilizzate per la valutazione della malattia metastatica (stadio M). In pazienti selezionati con lesioni epatiche, l'EUS può essere utilizzata per eseguire la biopsia e confermare la malattia metastatica. In assenza di malattia metastatica, l'estensione locale della malattia è un fattore importante nel prendere la decisione tra solo intervento chirurgico, chemio-radioterapia neoadiuvante seguita da intervento chirurgico, intervento chirurgico seguito da chemioradioterapia o inoperabilità.

Una situazione difficile si incontra nei pazienti con stenosi maligne, in cui l'ambito EUS non può essere passato attraverso il tumore e nell'esofago distale e nello stomaco. Ci sono diversi problemi con questa situazione. Il primo è l'incapacità di valutare lo stadio T completo del tumore. Questo può essere associato a sotto stadiazione T. Inoltre, i linfonodi mediastinici e intraddominali distali al tumore non vengono valutati e ciò può anche portare a una stadiazione imprecisa (sottostadiazione N e M). I pazienti con stenosi maligne di alto grado hanno una prognosi peggiore, e quindi una stadiazione accurata e un'appropriata applicazione delle opzioni terapeutiche diventa fondamentale per fornire il piano di trattamento ottimale per questa popolazione.

Per aggirare il problema della stadiazione incompleta dovuta a stenosi maligne strette, un'opzione recentemente impiegata è la dilatazione delicata della stenosi maligna, sufficiente a consentire il passaggio dell'endoscopio. È importante sottolineare che lo scopo non è alleviare alcun sintomo di disfagia, ma piuttosto consentire il passaggio dell'ambito per valutare lo stadio TNM. Ci sono stati risultati contrastanti per quanto riguarda la sicurezza di questa tecnica. La tabella seguente riassume i risultati degli studi che hanno valutato la dilatazione durante la stadiazione endoscopica del cancro esofageo. I primi rapporti citano un alto tasso di complicanze del 24%, specificamente correlato alla perforazione10. Nell'era attuale e con una maggiore esperienza acquisita nelle applicazioni diagnostiche e terapeutiche endoscopiche, ci sono state più segnalazioni di pazienti sottoposti a dilatazione in modo sicuro per consentire una valutazione endosonografica completa. Gli studi più recenti non riportano perforazioni nelle loro serie. Fatta eccezione per lo studio eseguito da Pfau et al., i numeri sono piuttosto piccoli con meno di 40 pazienti in 3 degli studi. Inoltre, solo uno studio di Wallace et al. segnala qualsiasi variazione della stadiazione offerta completando l'esame EUS.

Lo studio consiste in una sperimentazione clinica di fase I. Tutti i pazienti attualmente sottoposti a stadiazione del cancro esofageo nella Divisione di Chirurgia Toracica del CHUM saranno contattati per il potenziale arruolamento nello studio. Questa stadiazione è attualmente in corso all'interno del protocollo di stadiazione per il cancro esofageo e pertanto non rappresenta un cambiamento nella pratica, tuttavia, i pazienti che rifiutano l'arruolamento non avranno i dati inclusi nel database dello studio e i loro risultati non saranno utilizzati in alcun modo per i protocolli di ricerca .

I pazienti con una stenosi maligna che preclude il passaggio dell'ambito endosonografico dedicato comprenderanno il gruppo di studio. In questa situazione, verrà eseguita una dilatazione con palloncino over-the-wire fino a 14 mm. Pazienti in cui un gastroscopio adulto standard non attraversa la stenosi, verrà utilizzato un gastrosocpe pediatrico per consentire l'attraversamento del tumore e il posizionamento del filo guida nello stomaco sotto visualizzazione endoscopica. Questo verrà eseguito al fine di evitare la dilatazione attraverso il tumore e causare inavvertitamente una perforazione. Una volta completata la dilatazione, verrà effettuato un esame EUS completo. EUS, seguita da EBUS in pazienti selezionati con linfoadenopatia nei linfonodi mediastinici alti sarà eseguita per la stadiazione.

Tutti i pazienti saranno sottoposti a radiografie del torace in posizione eretta dopo la loro procedura per valutare pneumoperitoneo e pneumomediastino. I pazienti saranno dimessi, come di consueto, seguendo la loro procedura. I risultati saranno discussi con loro in un appuntamento clinico di follow-up con il loro chirurgo toracico entro 3 o 4 settimane dalla procedura. Qualsiasi morbilità correlata alla procedura sarà documentata nel periodo post-procedurale e al follow-up in clinica. Nei pazienti inviati da un altro ospedale per la stadiazione EUS del cancro esofageo, che non vengono trattati e seguiti presso il CHUM, verrà eseguito un colloquio telefonico di 30 giorni per valutare le complicanze nel periodo post-procedurale di 30 giorni.

F. Punti dati da raccogliere

• Età
• Sesso
• Comorbidità
• indice di massa corporea
• Localizzazione del tumore
• Istologia tumorale
• Stadio CT
• Fase PET
• Stadio EUS T
• Stadio EUS N
• Stadio EUS M
• Risultati FNA del linfonodo EUS
• Risultati FNA del linfonodo EBUS
• Modifica del piano di trattamento basato sull'EUS completato
• Morbilità procedurale correlata alla procedura di stadiazione
• Morbilità a 30 giorni correlata alla procedura di stadiazione
• Stadiazione patologica, se disponibile dopo aver subito la resezione chirurgica

L'analisi si concentrerà su:

1. Capacità di completare un esame endosonografico dopo la dilatazione
2. Profilo di sicurezza di minima dilatazione per consentire il passaggio delle ottiche EUS
3. Modifica del piano di trattamento basato sull'esame endosonografico completato del cancro esofageo.