Balónková dilatace pro umožnění kompletního endoskopického ultrazvukového stagingu u rakoviny jícnu (CT0046)

Zlatým standardem pro hodnocení lokální extenze karcinomu jícnu je endoskopický ultrazvuk (EUS). Rozšíření tumoru do stěny jícnu (stadium T) se nejlépe hodnotí pomocí EUS. Podezřelé lymfatické uzliny v mediastinu a v povodích lymfatických uzlin drénovaných nádorem (stadium N) mohou být biopsií přes jícen aspirací tenkou jehlou (FNA) k získání patologického potvrzení. K hodnocení metastatického onemocnění (stadium M) se používá počítačová tomografie (CT) a pozitronová emisní tomografie (PET). U vybraných pacientů s jaterními lézemi lze EUS využít k jejich biopsii a potvrzení metastatického onemocnění. Při absenci metastatického onemocnění je místní rozsah onemocnění důležitým faktorem při rozhodování mezi samotnou operací, neoadjuvantní chemoradioterapií následovanou chirurgickým zákrokem, operací s následnou chemoradiací nebo inoperabilitou.

Obtížná situace nastává u pacientů s maligními strikturami, kde EUS rozsah nelze přenést přes nádor do distálního jícnu a žaludku. Tato situace má několik problémů. Prvním je nemožnost posoudit kompletní T stadium nádoru. To může být spojeno s T-stagingem. Rovněž nejsou hodnoceny mediastinální a intraabdominální lymfatické uzliny distálně od nádoru, což může také vést k nepřesnému stagingu (N a M understaging). Pacienti s maligními strikturami vysokého stupně mají horší prognózu, a proto se přesný staging a vhodná aplikace terapeutických možností stává prvořadým při poskytování optimálního léčebného plánu pro tuto populaci.

Aby se předešlo problému neúplného stagingu kvůli těsným maligním strikturám, jednou z možností, která byla nedávno použita, je jemné roztažení maligní striktury, dostatečné k tomu, aby umožnilo průchod dalekohledu. Je důležité zdůraznit, že účelem není zmírnit symptomy dysfagie, ale spíše umožnit průchod rozsahu pro hodnocení stadia TNM. Pokud jde o bezpečnost této techniky, byly výsledky smíšené. Následující tabulka shrnuje výsledky studií hodnotících dilataci během endoskopického stagingu karcinomu jícnu. Nejstarší zprávy uvádějí vysokou míru komplikací 24 %, konkrétně související s perforací10. V současné době as více zkušenostmi získanými v endoskopických diagnostických a terapeutických aplikacích se objevilo více zpráv o pacientech, kteří bezpečně podstoupili dilataci, aby bylo možné provést kompletní endosonografické vyšetření. Nejnovější studie neuvádějí žádné perforace ve svých sériích. S výjimkou studie, kterou provedli Pfau et al., jsou čísla poměrně malá, ve 3 studiích je jich méně než 40. Kromě toho pouze jedna studie Wallace et al. hlásí jakoukoli změnu ve stagingu nabízeném dokončením zkoušky EUS.

Studie sestává z fáze I klinické studie. Všichni pacienti, kteří v současné době podstupují staging karcinomu jícnu v oddělení hrudní chirurgie na CHUM, budou osloveni pro potenciální zařazení do studie. Tento staging v současnosti probíhá v rámci stagingového protokolu pro karcinom jícnu a nejedná se tedy o změnu praxe, nicméně pacienti odmítající zařazení nebudou mít data zařazena do databáze studie a jejich výsledky nebudou nijak využity pro výzkumné protokoly .

Studovanou skupinu budou tvořit pacienti s maligní strikturou, která znemožňuje průchod vyhrazeného endosonografického rozsahu. V této situaci se provede balónková dilatace po drátě až do 14 mm. U pacientů, u kterých standardní gastroskop pro dospělé neprochází strikturou, bude použit dětský gastrosocpe, aby se umožnil traverz tumoru a zavedení vodícího drátu do žaludku za endoskopické vizualizace. To bude provedeno, aby se zabránilo dilataci skrz nádor a nechtěnému způsobení perforace. Po dokončení dilatace bude provedeno kompletní EUS vyšetření. Pro staging bude proveden EUS a následně EBUS u vybraných pacientů s lymfadenopatií ve vysokých mediastinálních lymfatických uzlinách.

Všichni pacienti budou po svém výkonu podstupovat rentgenové vyšetření hrudníku ve vzpřímené poloze za účelem posouzení pneumoperitonea a pneumomediastina. Pacienti budou propuštěni jako obvykle po svém postupu. Výsledky s nimi budou prodiskutovány na kontrolní klinikě s jejich hrudním chirurgem do 3 až 4 týdnů od výkonu. Případná morbidita související s výkonem bude dokumentována v poprocedurálním období i při sledování na klinice. U pacientů odeslaných z jiné nemocnice pro EUS staging karcinomu jícnu, kteří nejsou léčeni a sledováni na CHUM, bude proveden 30denní telefonický rozhovor k posouzení komplikací v období 30 dnů po výkonu.

F. Datové body, které mají být shromažďovány

• Stáří
• Sex
• Komorbidity
• BMI
• Lokalizace nádoru
• Histologie nádoru
• etapa CT
• PET fáze
• Fáze EUS T
• Fáze EUS N
• Etapa EUS M
• Výsledky EUS lymfatických uzlin FNA
• Výsledky FNA lymfatických uzlin EBUS
• Změna léčebného plánu na základě dokončené EUS
• Procedurální morbidita související se stagingovým postupem
• 30denní morbidita související se stagingovým postupem
• Patologický staging, pokud je dostupný po chirurgické resekci

Analýza se zaměří na:

1. Schopnost absolvovat endosonografické vyšetření po dilataci
2. Bezpečnostní profil minimální dilatace pro umožnění průchodu EUS osciloskopy
3. Změna léčebného plánu na základě ukončeného endosonografického vyšetření karcinomu jícnu.