Administración de fase lútea versus fase folicular de citrato de clomifeno en PCOS, un ensayo controlado aleatorio

OBJETIVO DEL TRABAJO El estudio comparará la administración de citrato de clomifeno en la fase lútea (temprana) con la administración convencional (tardía) del mismo fármaco en la fase folicular en lo que respecta a la respuesta ovárica en el SOP.

Pregunta de investigación ¿Cuál es la diferencia entre la administración de citrato de clomifeno en la fase lútea y la fase folicular para la inducción de la ovulación en mujeres con SOP? Hipótesis de investigación La administración del protocolo de citrato de clomifeno en la fase lútea da mejores resultados que la administración convencional de citrato de clomifeno en la fase folicular en lo que respecta a la respuesta ovárica en el SOP.

Sujetos y métodos

Diseño del estudio:

Este ensayo clínico prospectivo, cruzado, aleatorizado y controlado se llevará a cabo en una clínica ambulatoria de infertilidad en el Hospital de Maternidad Ain Shams.

Cálculo del tamaño de la muestra:

El tamaño de muestra necesario se ha estimado utilizando el software G*Power© (Institut für Experimentelle Psychologie, Heinrich Heine Universität, Düsseldorf, Alemania) versión 3.1.7.

Las medidas de resultado primarias son el número total de folículos, número de folículos > 14 mm de diámetro, número de folículos > 18 mm de diámetro.

La medida de resultado secundaria es el grosor del endometrio. Un estudio anterior informó que la media (±DE) del número total de folículos fue de 5,1 (±0,41) folículos para el protocolo CC temprano en comparación con 2,8 (±3,1) folículos para el protocolo CC tardío (Badawy et al., 2009). El mismo estudio de Badawy et al (2009) informó que el número medio (±DE) de folículos > 14 mm de diámetro fue de 3,0 (±0,28) folículos y 1,5 (±0,18) folículos en los protocolos de CC temprana y CC tardía, respectivamente. Se informó que el número medio (± DE) de folículos > 18 mm de diámetro fue de 2,1 (± 0,15) folículos y 1,3 (± 0,32) folículos en los protocolos de CC temprana y CC tardía, respectivamente. En cuanto al grosor del endometrio en la administración de hCG, el grosor medio (±DE) fue de 9,1 (±0,23) mm frente a 8,2 (±0,6) mm para los protocolos de CC temprana y CC tardía, respectivamente.

Según Badawy et al. (2009), las diferencias reportadas entre los dos protocolos con respecto al número total de folículos, el número de folículos > 14 mm de diámetro, el número de folículos > 18 mm de diámetro y el grosor del endometrio se traducen en enormes tamaños del efecto (Cohen's d) de d = 6,3, d = 6,4, d = 3,2 y d = 1,98, respectivamente. El tamaño del efecto (d) se calcula de la siguiente manera: d= ((x1-x2))/sp, donde (x1 - x2) es la diferencia entre las medias de los dos protocolos y sp es la desviación estándar combinada.

En consecuencia, se estima que una muestra de 45 pacientes por grupo alcanzaría una potencia del 80% (error tipo II = 0,2) para detectar un tamaño del efecto medio-grande de d = 0,6 en cuanto a las medidas de resultado primarias. Este tamaño del efecto se selecciona porque puede considerarse una diferencia clínicamente relevante para buscar. La estadística de prueba utilizada es la prueba t de dos colas y la significación tiene como objetivo el nivel de confianza del 95 % (error de tipo I = 0,05).

Método de aleatorización La aleatorización de la muestra se realizó utilizando (Random Allocation Software, Version 1.0) (Tabla 1.) Métodos estadísticos El análisis estadístico se realizará en una computadora personal utilizando IBM© SPSS© Statistics versión 21 (IBM© Corp., Armonk, NY , EE.UU).

Los datos serán recolectados, tabulados y luego analizados usando las pruebas estadísticas apropiadas. La prueba de D'Agostino-Pearson se utilizará para probar la normalidad de la distribución de datos numéricos. Los datos numéricos se presentarán como media y desviación estándar (si se distribuyen normalmente) o como mediana y rango intercuartílico (si están sesgados). Los datos categóricos se presentarán como número y porcentaje o como proporción.

La prueba t de Student se utilizará para comparar datos numéricos normalmente distribuidos. Para datos asimétricos, se utilizará la prueba U de Mann-Whitney. Se utilizará la prueba de chi cuadrado o (prueba exacta de Fisher, cuando corresponda) para comparar datos categóricos P < 0.05 se considerará estadísticamente significativo. Criterios de inclusión Mujeres de 20 a 40 años.

Pacientes con diagnóstico de SOP basado en los criterios ESHRE/ASRM (Rotterdam) de 2003: para incluir dos de los siguientes, además de la exclusión de trastornos relacionados:

Oligo/anovulación Hiperandrogenismo y/o hiperandrogenemia Ovarios poliquísticos por U/S, es decir, al menos un ovario que muestra 1 a 12 folículos más (2 a 9 mm de diámetro) o volumen ovárico > 10 mm.

Criterios de exclusión Edad < 20 o > 40. Mayor patología pélvica. Masas ováricas. Infertilidad debida a causas distintas de los factores ováricos, p. Bloqueo tubárico bilateral Anomalía congénita del útero Factor masculino de infertilidad Enfermedad hepática Otras endocrinopatías, p. hiperprolactinemia, hiperplasia suprarrenal congénita lipoide (LCAH), hipotiroidismo, hipertiroidismo y enfermedad de Cushing.

Recopilación de datos y programación

Datos de inscripción (reclutamiento): luego de la admisión al estudio, se completará el formulario de registro de casos (CRF 1), incluida la información demográfica, lo que implica la edad del paciente, la paridad, los antecedentes médicos y quirúrgicos y las indicaciones para la cirugía. Se tomará el consentimiento de cada paciente después de una explicación detallada del estudio.

La prueba de embarazo se realizará midiendo la gonadotropina coriónica humana en suero para excluir el embarazo.

Las investigaciones básicas se realizarán, una vez, antes de comenzar el ensayo, incluidas la hormona foliculoestimulante sérica, la hormona luteinizante sérica, la prolactina sérica y el estradiol sérico.

Se les pedirá a los sujetos que se comuniquen con los investigadores y se presenten para ser asignados a uno de los dos protocolos de administración de CC de acuerdo con el plan de aleatorización generado por computadora. Cada paciente dispondrá de un Formulario de Registro de Casos (CRF II) en el que se registrarán los datos.

Las materias se dividirán en dos grupos:

Grupo 1 (grupo de estudio): incluirá a 45 pacientes a quienes se les administrará 100 mg de CC diariamente durante cinco días comenzando al día siguiente después de terminar MPA (acetato de medroxiprogesterona) tableta de 10 mg durante cinco días, para un ciclo menstrual, luego un lavado fuera del período para otro ciclo menstrual, luego el plan de tratamiento grupal se cambia a la administración de 100 mg de CC diariamente durante cinco días a partir del día 2 del ciclo inducido por MPA para otro ciclo menstrual.

Grupo 2 (grupo de control): incluirá 45 pacientes a quienes se les administrará 100 mg de CC diariamente durante cinco días a partir del día 2 del ciclo inducido por MPA, para un ciclo menstrual, luego un período de lavado para otro ciclo menstrual, luego, el plan de tratamiento grupal se cambia a la administración de 100 mg de CC diariamente durante cinco días a partir del día siguiente después de terminar MPA (acetato de medroxiprogesterona) tableta de 10 mg durante cinco días para otro ciclo menstrual.

Fig. 2: Diseño de estudio cruzado El día 14 del ciclo, las pacientes de ambos grupos de estudio serán monitoreadas mediante ecografía transvaginal para determinar el volumen folicular medio (foliculometría) y el grosor del endometrio.

Resultados:

Los resultados se tabularán y analizarán estadísticamente de acuerdo con las pautas de los Estándares consolidados de informes de ensayos (CONSORT).

Aspectos éticos y legales Buenas prácticas clínicas (BPC) Los procedimientos establecidos en este protocolo de estudio, relacionados con la realización, evaluación y documentación de este estudio, están diseñados para garantizar que los investigadores cumplan con los principios de buenas prácticas clínicas y los principios éticos establecidos en la actual revisión de la Declaración de Helsinki.

Delegación de responsabilidades del investigador El investigador se asegurará de que todas las personas que ayuden en el ensayo estén adecuadamente informadas sobre el protocolo, cualquier enmienda al protocolo, los tratamientos del estudio y sus deberes y funciones relacionados con el ensayo. El investigador mantendrá una lista de subinvestigadores y otras personas debidamente calificadas en quienes haya delegado funciones importantes relacionadas con el ensayo.

Información del paciente y consentimiento informado Antes de ser admitido en el estudio clínico, el paciente debe dar su consentimiento para participar después de que se le haya explicado la naturaleza, el alcance y las posibles consecuencias del estudio clínico de forma comprensible para ella [Formulario 01]. Un documento de consentimiento informado, en idioma árabe, contiene todos los elementos requeridos localmente y especifica quién informó al paciente [Formulario 02]. Después de leer el documento de consentimiento informado, el paciente debe dar su consentimiento por escrito. El consentimiento del paciente debe ser confirmado en el momento del consentimiento por la firma personalmente fechada del paciente y por la firma personalmente fechada de la persona que conduce las discusiones de consentimiento informado.

Si el paciente no puede leer, la presentación oral y la explicación del formulario de consentimiento informado por escrito y la información que se proporcionará a los pacientes debe realizarse en presencia de un testigo imparcial. El consentimiento debe confirmarse en el momento del consentimiento de forma oral y con la firma fechada personalmente del paciente o mediante una alternativa local legalmente reconocida (p. ej., la huella digital o la marca del paciente). El testigo y la persona que lleva a cabo las conversaciones sobre el consentimiento informado también deben firmar y fechar personalmente el documento de consentimiento.

El documento de consentimiento original firmado será retenido por el investigador. El investigador no tomará ninguna medida específicamente requerida solo para el estudio clínico hasta que se haya obtenido un consentimiento válido.

Confidencialidad:

Solo el número de paciente y las iniciales del paciente se registrarán en el CRF, y si el nombre del paciente aparece en cualquier otro documento (por ejemplo, el informe del patólogo), los investigadores deben mantenerlo en privado. El investigador mantendrá una lista personal de identificación de pacientes (números de pacientes con los nombres de pacientes correspondientes) para permitir la identificación de registros.

Aprobación del protocolo:

Antes del comienzo del estudio y de acuerdo con la normativa local seguida, el protocolo y todos los documentos correspondientes serán declarados para su aprobación ética y de investigación por parte del Consejo del Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Universidad Ain Shams. Además, la aprobación del protocolo de estudio será otorgada por el Comité de Investigación de Ética (ERC), Facultad de Medicina, Universidad Ain Shams (ASU), con la presentación del folleto de información del paciente, formulario de consentimiento y formulario de datos de registro de casos (CRF).

Discusión. Resumen y conclusión.