Efectos hemodinámicos de la vasopresina en la etapa temprana de shock séptico

Inmediatamente antes de la infusión de vasopresina, se evaluó la respuesta a los fluidos mediante delta PP (ΔPP) con el módulo ΔPP conectado al monitor (DX 20x20, Dixtal, São Paulo, Brasil). Se mantuvo sedación continua para controlar los esfuerzos ventilatorios espontáneos. ΔPP > 13 % recibe desafíos con cristaloides (lactato de Ringer o solución salina normal al 0,9 %) hasta que los ΔPP estén por debajo de este valor. Los pacientes en los que no fue posible medir ΔPP, recibieron alícuotas de cristaloides de 500 ml hasta que no hubo aumento del gasto cardíaco mayor al 10%. Se utilizaron vasopresores para mantener la presión arterial media por encima de 65 mmHg. La fracción de oxígeno inspirado se ajustó para mantener la saturación de oxígeno entre 92-94%.

Treinta minutos después de la estabilización inicial (pre-vasopresina), se obtuvieron todas las mediciones hemodinámicas y respiratorias (pre-vasopresina), a saber, presión arterial media (PAM), frecuencia cardíaca (FC), presión auricular derecha (RAP), presión arterial pulmonar media (MPAP), presión arterial pulmonar ocluida (OPAP), índice cardíaco (IC), índice de accidente cerebrovascular (SI), índice de resistencia vascular sistémica (SVRI), índice de resistencia vascular pulmonar (PVRI). Se recogieron muestras para análisis de gases en sangre y lactato en sangre arterial y venosa mixta.

El análisis directo de la microcirculación sublingual se realizó en ese momento mediante videomicroscopia obtenida por SDF (Microscan; MicroVision Medical, Ámsterdam, Países Bajos), siguiendo el protocolo descrito anteriormente. Brevemente, después de la eliminación de las secreciones, la lente de SDF se colocó en el espacio sublingual sin ejercer ninguna presión. Todas las imágenes fueron obtenidas por un médico calificado utilizando las técnicas recomendadas para garantizar la calidad de la imagen. Obtuvimos tres imágenes secuenciales de alta calidad estables durante al menos 20 segundos, de ambos lados de la lengua evitando artefactos de presión. Todas las imágenes fueron capturadas utilizando una notebook y un conversor de video analógico/digital (ADVC110, Canopus Co, San Jose, California).

Tras obtener los datos basales, se infundió vasopresina a dosis fija de 0,04 U/min. Después de una hora de vasopresina (post-vasopresina), se recogieron las mismas variables. De ser necesario, la infusión de vasopresores adrenérgicos se ajustó durante el estudio para mantener la PAM objetivo de 65 a 70 mmHg. Si los pacientes recibían dobutamina, su dosis se mantuvo constante durante los procedimientos del estudio. Si durante el estudio se requería reposición de líquidos o ajuste de parámetros ventilatorios o sedación, se excluía al paciente.

Todas las imágenes fueron posteriormente analizadas utilizando el software AVA 3.0 ® (Microvision Medical, Amsterdam, Países Bajos), considerando únicamente vasos con un diámetro inferior a 20 micrómetros. Un investigador ciego analizó todas las imágenes en un orden aleatorio. Se calcularon el índice de flujo microcirculatorio (MFI), la densidad vascular total (TVD), la proporción de vasos perfundidos (PPV), la densidad de vasos perfundidos (PVD) y el índice de heterogeneidad (HI).

Brevemente, el MFI se calcula a partir de la división imaginaria de la imagen capturada y estabilizada en cuatro cuadrantes. Su cálculo es el promedio de la evaluación subjetiva del caudal en los cuatro cuadrantes, cuantificado 0-3, donde 0 corresponde a caudal ausente, 1 caudal intermitente, 2 y 3 caudal lento y caudal continuo, respectivamente. TVD se calcula a partir del supuesto de que es proporcional al número de embarcaciones que cruzan tres líneas horizontales y tres verticales equidistantes arbitrarias colocadas en la imagen superpuesta. El programa calcula el número de barcos que cruzan las líneas y los barcos y el total se divide por la longitud de las líneas. Se realizó una evaluación subjetiva de la perfusión en cada vaso, graduada de 0 a 3 (ausente, intermitente, lenta o continua). El VPP se calcula a partir del número total de vasos contados en el TVD restados los vasos no perfundidos (aquellos con flujo 0 o flujo 1), según la fórmula: VPP = TVD - vasos no perfundidos / TVD x100. El PVD se obtiene multiplicando TVD y PPV. El HI se calcula a partir de la diferencia entre el MFI más alto y el más bajo encontrado en tres imágenes capturadas en cada momento (antes y después de la vasopresina), según la fórmula: HI = MFI más alto - MFI más bajo / promedio de MFI.