Efeitos hemodinâmicos da vasopressina no estágio inicial de choque séptico

Imediatamente antes da infusão de vasopressina, a responsividade a fluidos foi avaliada por delta PP (ΔPP) com módulo ΔPP acoplado ao monitor (DX 20x20, Dixtal, São Paulo, Brasil). A sedação contínua foi mantida para controlar os esforços ventilatórios espontâneos. ΔPP > 13% recebem provocações com cristaloides (Ringer lactato ou solução salina normal 0,9%) até que o ΔPP fique abaixo desse valor. Os pacientes nos quais não foi possível medir o ΔPP receberam alíquotas de cristalóides de 500 ml até que não houvesse aumento do débito cardíaco superior a 10%. Vasopressores foram usados ​​para manter a pressão arterial média acima de 65 mmHg. A fração inspirada de oxigênio foi ajustada para manter a saturação de oxigênio entre 92-94%.

Trinta minutos após a estabilização inicial (a pré-vasopressina), foram obtidas todas as medidas hemodinâmicas e respiratórias (pré-vasopressina), nomeadamente pressão arterial média (PAM), frequência cardíaca (FC), pressão auricular direita (PAD), pressão arterial pulmonar média (MPAP), pressão da artéria pulmonar ocluída (OPAP), índice cardíaco (IC), índice de acidente vascular cerebral (SI), índice de resistência vascular sistêmica (SVRI), índice de resistência vascular pulmonar (PVRI). Foram coletadas amostras para gasometria e lactato arterial e venoso misto.

A análise direta da microcirculação sublingual foi feita então por videomicroscopia obtida por SDF (Microscan; MicroVision Medical, Amsterdam, Holanda), seguindo o protocolo descrito anteriormente. Resumidamente, após a retirada das secreções, a lente de SDF foi colocada no espaço sublingual sem exercer qualquer pressão. Todas as imagens foram obtidas por um médico qualificado usando as técnicas recomendadas para garantir a qualidade da imagem. Obtivemos três imagens sequenciais de alta qualidade estáveis ​​por pelo menos 20 segundos, de ambos os lados da língua, evitando artefatos de pressão. Todas as imagens foram capturadas usando um notebook e um conversor de vídeo analógico/digital (ADVC110, Canopus Co, San Jose, Califórnia).

Após a obtenção dos dados basais, a vasopressina foi infundida em dose fixa de 0,04 U/min. Após uma hora de vasopressina (pós-vasopressina), as mesmas variáveis ​​foram coletadas. Se necessário, a infusão de vasopressores adrenérgicos foi ajustada durante o estudo para manter a PAM alvo de 65 a 70 mmHg. Se os pacientes estivessem recebendo dobutamina, sua dose foi mantida constante durante os procedimentos do estudo. Caso fosse necessária reposição volêmica ou ajuste dos parâmetros ventilatórios ou sedação durante o estudo, o paciente era excluído.

Posteriormente, todas as imagens foram analisadas com o software AVA 3.0 ® (Microvision Medical, Amsterdã, Holanda), considerando apenas os vasos com diâmetro inferior a 20 micrômetros. Um investigador cego analisou todas as imagens em uma ordem aleatória. O índice de fluxo microcirculatório (MFI), a densidade vascular total (TVD), a proporção de vasos perfundidos (PPV), a densidade de vasos perfundidos (PVD) e o índice de heterogeneidade (HI) foram calculados.

Resumidamente, o MFI é calculado a partir da divisão imaginária da imagem capturada e estabilizada em quatro quadrantes. Seu cálculo é a média da avaliação subjetiva do fluxo nos quatro quadrantes, quantificados 0-3, onde 0 corresponde a fluxo ausente, 1 fluxo intermitente, 2 e 3 fluxo lento e fluxo contínuo, respectivamente. O TVD é calculado a partir do pressuposto de que é proporcional ao número de vasos que cruzam três linhas horizontais e três equidistantes verticais arbitrárias colocadas na imagem de sobreposição. O programa calcula o número de embarcações que cruzam as linhas e embarcações e o total é dividido pelo comprimento das linhas. A avaliação subjetiva da perfusão foi feita em cada vaso, graduada de 0 a 3 (ausente, intermitente, lenta ou contínua). O VPP é calculado a partir do número total de vasos contados no TVD subtraídos os vasos não perfundidos (aqueles com fluxo 0 ou fluxo 1), conforme a fórmula: VPP = TVD - vasos não perfundidos / TVD x100. O PVD é obtido multiplicando TVD e PPV. O HI é calculado a partir da diferença entre o maior e o menor MFI encontrado nas três imagens captadas em cada momento (antes e depois da vasopressina), segundo a fórmula: HI = maior MFI - menor MFI / média do MFI.