Effets hémodynamiques de la vasopressine au stade précoce du choc septique

Immédiatement avant la perfusion de vasopressine, la réactivité hydrique a été évaluée par delta PP (ΔPP) avec le module ΔPP fixé au moniteur (DX 20x20, Dixtal, São Paulo, Brésil). Une sédation continue a été maintenue pour contrôler les efforts ventilatoires spontanés. ΔPP > 13 % reçoivent des provocations cristalloïdes (lactate de Ringer ou solution saline normale 0,9 %) jusqu'à ce que le ΔPP soit inférieur à cette valeur. Les patients chez qui il n'a pas été possible de mesurer le ΔPP ont reçu des aliquotes de cristalloïdes de 500 ml jusqu'à ce qu'il n'y ait plus d'augmentation du débit cardiaque supérieure à 10 %. Des vasopresseurs ont été utilisés pour maintenir la pression artérielle moyenne au-dessus de 65 mmHg. La fraction d'oxygène inspiré a été ajustée pour maintenir la saturation en oxygène entre 92 et 94 %.

Trente minutes après la stabilisation initiale (la pré-vasopressine), toutes les mesures hémodynamiques et respiratoires ont été obtenues (pré-vasopressine), à ​​savoir la pression artérielle moyenne (MAP), la fréquence cardiaque (FC), la pression auriculaire droite (RAP), la pression artérielle pulmonaire moyenne (MPAP), la pression artérielle pulmonaire occluse (OPAP), l'indice cardiaque (IC), l'indice d'AVC (SI), l'indice de résistance vasculaire systémique (SVRI), l'indice de résistance vasculaire pulmonaire (PVRI). Des échantillons ont été prélevés pour l'analyse des gaz du sang et du lactate sanguin artériel et veineux mixte.

L'analyse directe de la microcirculation sublinguale a alors été réalisée par vidéomicroscopie obtenue par SDF (Microscan ; MicroVision Medical, Amsterdam, Pays-Bas), suivant le protocole précédemment décrit. Brièvement, après élimination des sécrétions, la lentille de SDF a été placée dans l'espace sublingual sans exercer aucune pression. Toutes les images ont été obtenues par un médecin qualifié utilisant les techniques recommandées pour assurer la qualité de l'image. Nous avons obtenu trois images séquentielles de haute qualité stables pendant au moins 20 secondes, des deux côtés de la langue tout en évitant les artefacts de pression. Toutes les images ont été capturées à l'aide d'un ordinateur portable et d'un convertisseur vidéo analogique/numérique (ADVC110, Canopus Co, San Jose, Californie).

Après obtention des données de base, la vasopressine a été perfusée à dose fixe de 0,04 U/min. Après une heure de vasopressine (post-vasopressine), les mêmes variables ont été recueillies. Si nécessaire, la perfusion de vasopresseurs adrénergiques a été ajustée au cours de l'étude pour maintenir la PAM cible de 65 à 70 mmHg. Si les patients recevaient de la dobutamine, sa dose était maintenue constante pendant les procédures d'étude. Si un remplacement liquidien ou un ajustement des paramètres ventilatoires ou une sédation étaient nécessaires au cours de l'étude, le patient était exclu.

Toutes les images ont ensuite été analysées à l'aide du logiciel AVA 3.0 ® (Microvision Medical, Amsterdam, Pays-Bas), en ne considérant que les vaisseaux d'un diamètre inférieur à 20 micromètres. Un enquêteur aveugle a analysé toutes les images dans un ordre aléatoire. L'indice de débit microcirculatoire (MFI), la densité vasculaire totale (TVD), la proportion de vaisseaux perfusés (PPV), la densité des vaisseaux perfusés (PVD) et l'indice d'hétérogénéité (HI) ont été calculés.

Brièvement, le MFI est calculé à partir de la division imaginaire de l'image capturée et stabilisée en quatre quadrants. Son calcul est la moyenne de l'évaluation subjective du débit dans les quatre quadrants, quantifiée 0-3, où 0 correspond respectivement à débit absent, 1 débit intermittent, 2 et 3 débit lent et débit continu. Le TVD est calculé à partir de l'hypothèse qu'il est proportionnel au nombre de navires croisant trois lignes horizontales et trois lignes verticales arbitraires équidistantes placées dans l'image superposée. Le programme calcule le nombre de navires traversant les lignes et les navires et le total est divisé par la longueur des lignes. Une évaluation subjective de la perfusion a été faite dans chaque vaisseau, graduée de 0 à 3 (absente, intermittente, lente ou continue). La VPP est calculée à partir du nombre total de vaisseaux comptés dans le TVD soustrait des vaisseaux non perfusés (ceux à débit 0 ou débit 1), selon la formule : VPP = TVD - vaisseaux non perfusés / TVD x100. Le PVD est obtenu en multipliant TVD et PPV. Le HI est calculé à partir de la différence entre le MFI le plus élevé et le plus bas trouvé dans trois images capturées à chaque instant (avant et après la vasopressine), selon la formule : HI = MFI le plus élevé - MFI le plus bas / MFI moyen.