Resultados de la técnica anestésica neuroaxial en la prueba de trabajo de parto después de una cesárea (TOLAC)

Aunque se ha dicho, "una vez una cesárea, siempre una cesárea", la postura médica actual ha cambiado y ahora fomenta el parto vaginal después de una cesárea (PVDC) en una población selecta de pacientes. El VBAC tiene varias ventajas sobre una cesárea repetida, que incluyen un período de recuperación más corto, un menor riesgo de infección, evitación de una cirugía abdominal mayor y una menor pérdida de sangre. Los predictores del éxito del VBAC incluyen parto vaginal espontáneo previo, embarazo único y cicatriz transversa baja previa para parto por cesárea. TOLAC es una opción razonable para mujeres embarazadas seleccionadas y se asocia con una probabilidad del 74 % de VBAC. Los factores de riesgo para el fracaso del VBAC incluyen distocia laboral, edad materna avanzada, obesidad materna, macrosomía fetal, edad gestacional (EG) >40 semanas, intervalo corto entre embarazos y preeclampsia.

Si bien el éxito del VBAC se asocia con menos complicaciones, el fracaso del VBAC puede estar asociado con un aumento de las complicaciones. Una preocupación importante para el VBAC es la posibilidad de ruptura uterina, que puede resultar en histerectomía e hipoxia/muerte fetal intraparto. De acuerdo con las pautas del Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG), no se debe esperar que la analgesia regional efectiva enmascare los signos y síntomas de la ruptura uterina, particularmente porque el signo más común de ruptura son las anomalías en el trazado cardíaco fetal. El alivio adecuado del dolor logrado con CSE o epidurales puede incluso alentar a más mujeres a optar por VBAC. La decisión de proceder con TOLAC debe tomarse solo después de que se haya producido una discusión adecuada de los riesgos y beneficios entre la paciente y su obstetra y siempre que no existan otras contraindicaciones. La decisión final debe dejarse en manos del paciente. No existe una forma confiable de predecir el riesgo de ruptura uterina, pero puede estar asociado con cicatrices uterinas verticales bajas y clásicas, inducción del trabajo de parto y un mayor número de partos por cesárea anteriores, y el riesgo puede disminuir por un parto vaginal anterior. Otros aspectos del VBAC versus cesárea repetida pertenecientes al feto a considerar incluyen la función respiratoria, el contacto madre-bebé y el inicio de la lactancia, que puede retrasarse en los partos por cesárea.

Hay muy poca investigación sobre los efectos de la EEC y la epidural en mujeres que se someten a TOLAC. Ha habido múltiples estudios que comparan la EEC y la epidural en mujeres nulíparas y multíparas, pero ninguno se ha realizado específicamente en pacientes que se someten a TOLAC. De acuerdo con las pautas de práctica para la anestesia obstétrica de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos (ASA), "los estudios comparativos no aleatorios sugieren que la analgesia epidural se puede usar en una prueba de trabajo de parto para pacientes con parto por cesárea anterior sin afectar negativamente la incidencia del parto vaginal. No se encontraron comparaciones aleatorias de epidural versus otras técnicas anestésicas". Están de acuerdo en que las técnicas neuroaxiales mejoran la probabilidad de parto vaginal para las pacientes que intentan un PVDC y sugieren que se coloque un catéter neuroaxial en caso de parto quirúrgico. Debido a que ningún estudio hasta la fecha ha comparado los CSE y las epidurales y sus efectos en el éxito del VBAC, este estudio tiene como objetivo investigar más a fondo este campo.