Résultats de la technique d'anesthésie neuraxiale sur l'essai de travail après césarienne (TOLAC)

Bien qu'il ait été dit "une fois une césarienne, toujours une césarienne", la position médicale actuelle a changé et encourage désormais l'accouchement vaginal après césarène (AVAC) dans une population sélectionnée de patientes. L'AVAC présente plusieurs avantages par rapport à une césarienne répétée, notamment une période de récupération réduite, un risque d'infection réduit, l'évitement d'une chirurgie abdominale majeure et une perte de sang réduite. Les prédicteurs du succès de l'AVAC comprennent un accouchement vaginal spontané antérieur, une grossesse unique et une cicatrice transversale basse antérieure pour l'accouchement par césarienne. Le TOLAC est une option raisonnable pour certaines femmes enceintes et est associé à une probabilité de 74 % d'AVAC. Les facteurs de risque d'échec de l'AVAC comprennent la dystocie du travail, l'âge maternel avancé, l'obésité maternelle, la macrosomie fœtale, l'âge gestationnel (AG) > 40 semaines, l'intervalle court entre les grossesses et la prééclampsie.

Alors que le succès de l'AVAC est associé à moins de complications, l'échec de l'AVAC peut être associé à une augmentation des complications. Une préoccupation majeure pour l'AVAC est la possibilité d'une rupture utérine, qui peut entraîner une hystérectomie et une hypoxie/mort fœtale intrapartum. Selon les directives de l'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), il ne faut pas s'attendre à ce qu'une analgésie régionale efficace masque les signes et symptômes de rupture utérine, en particulier parce que le signe le plus courant de rupture est une anomalie du tracé cardiaque fœtal. Un soulagement adéquat de la douleur obtenu avec le CSE ou la péridurale peut même encourager davantage de femmes à opter pour l'AVAC. La décision de procéder à la TOLAC ne devrait intervenir qu'après une discussion appropriée des risques et des avantages entre la patiente et son obstétricien et tant qu'aucune autre contre-indication n'existe. La décision finale doit être laissée au patient. Il n'existe aucun moyen fiable de prédire le risque de rupture utérine, mais il peut être associé à des cicatrices utérines classiques et verticales basses, au déclenchement du travail et à un nombre accru d'accouchements par césarienne antérieurs et le risque peut être diminué par un accouchement vaginal antérieur. D'autres aspects de l'AVAC par rapport à la césarienne répétée concernant le fœtus à prendre en compte comprennent la fonction respiratoire, le contact mère-enfant et le début de l'allaitement, qui peut être retardé lors d'accouchements par césarienne.

Il existe très peu de recherches concernant les effets des CSE et des péridurales sur les femmes subissant une TOLAC. De nombreuses études ont comparé la CSE et les péridurales sur des femmes nullipares et multipares, mais aucune n'a été réalisée spécifiquement sur des patientes subissant une TOLAC. Selon les directives de pratique de l'American Society of Anesthesiologists (ASA) pour l'anesthésie obstétricale, "des études comparatives non randomisées suggèrent que l'analgésie péridurale peut être utilisée dans un essai de travail pour les patientes ayant déjà accouché par césarienne sans affecter négativement l'incidence de l'accouchement vaginal. Une comparaison randomisée de la péridurale par rapport à d'autres techniques d'anesthésie n'a pas été trouvée." Ils conviennent que les techniques neuraxiales améliorent la probabilité d'accouchement vaginal pour les patientes qui tentent d'obtenir un AVAC et suggèrent qu'un cathéter neuraxial soit placé en cas d'accouchement opératoire. Parce qu'aucune étude à ce jour n'a comparé les CSE et les péridurales et leurs effets sur le succès de l'AVAC, cette étude vise à approfondir ce domaine.