Resultados da técnica anestésica neuroaxial na tentativa de trabalho de parto após cesariana (TOLAC)

Embora tenha sido dito, "uma vez cesariana, sempre cesariana", a postura médica atual mudou e agora incentiva o parto vaginal após cesariana (VBAC) em uma população seleta de pacientes. O VBAC tem várias vantagens sobre uma cesariana de repetição, incluindo menor período de recuperação, menor risco de infecção, prevenção de cirurgia abdominal de grande porte e menor perda de sangue. Os preditores de sucesso do VBAC incluem parto vaginal espontâneo anterior, gravidez única e cicatriz transversal baixa anterior para parto por cesariana. O TOLAC é uma opção razoável para mulheres grávidas selecionadas e está associado a uma probabilidade de 74% de VBAC. Os fatores de risco para falha do VBAC incluem distocia do trabalho de parto, idade materna avançada, obesidade materna, macrossomia fetal, idade gestacional (IG) > 40 semanas, intervalo intergestacional curto e pré-eclâmpsia.

Enquanto o sucesso do VBAC está associado a menos complicações, a falha do VBAC pode estar associada ao aumento das complicações. Uma grande preocupação para VBAC é a possibilidade de ruptura uterina, que pode resultar em histerectomia e hipóxia/morte fetal intraparto. De acordo com as diretrizes do American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), não se deve esperar que uma analgesia regional eficaz mascare os sinais e sintomas de ruptura uterina, principalmente porque o sinal mais comum de ruptura são as anormalidades do traçado cardíaco fetal. O alívio adequado da dor obtido com CSE ou epidurais pode até encorajar mais mulheres a optar pelo VBAC. A decisão de prosseguir com TOLAC deve ocorrer somente após discussão apropriada dos riscos e benefícios entre a paciente e seu obstetra e desde que não existam outras contra-indicações. A decisão final deve ser deixada para o paciente. Não há uma maneira confiável de prever o risco de ruptura uterina, mas pode estar associado a cicatrizes uterinas verticais baixas e clássicas, indução do trabalho de parto e aumento do número de partos cesáreos anteriores e o risco pode ser reduzido por parto vaginal anterior. Outros aspectos do VBAC versus cesariana de repetição pertencentes ao feto a serem considerados incluem função respiratória, contato mãe-bebê e início da amamentação, que pode ser adiada em partos cesáreos.

Há muito pouca pesquisa sobre os efeitos de CSEs e epidurais em mulheres submetidas a TOLAC. Existem vários estudos comparando CSE e epidurais em mulheres nulíparas e multíparas, mas nenhum foi feito especificamente em pacientes submetidas a TOLAC. De acordo com as diretrizes práticas da American Society of Anesthesiologists (ASA) para anestesia obstétrica, “estudos comparativos não randomizados sugerem que a analgesia epidural pode ser usada em um ensaio de trabalho de parto para pacientes com parto cesáreo anterior sem afetar adversamente a incidência de parto vaginal. A comparação aleatória da epidural com outras técnicas anestésicas não foi encontrada." Eles concordam que as técnicas neuraxiais melhoram a probabilidade de parto vaginal para pacientes que tentam VBAC e sugerem que o cateter neuraxial seja colocado em caso de parto cirúrgico. Como nenhum estudo até o momento comparou CSEs e epidurais e seus efeitos sobre o sucesso do VBAC, este estudo tem como objetivo investigar mais esta área.