Výsledky neuraxiální anestetické techniky ve zkoušce porodu po císařském řezu (TOLAC)

Ačkoli bylo řečeno, „jednou císařským řezem, vždy císařským řezem“, současný lékařský postoj se změnil a nyní podporuje vaginální porod po císařském řezu (VBAC) u vybrané populace pacientek. VBAC má několik výhod oproti opakovanému císařskému řezu, včetně zkrácení doby rekonvalescence, sníženého rizika infekce, vyhnutí se velké břišní operaci a menší ztráty krve. Prediktory úspěchu VBAC zahrnují předchozí spontánní vaginální porod, jednočetné těhotenství a předchozí nízkou příčnou jizvu pro porod císařským řezem. TOLAC je rozumnou volbou pro vybrané těhotné ženy a je spojen se 74% pravděpodobností VBAC. Mezi rizikové faktory selhání VBAC patří porodní dystokie, pokročilý věk matky, obezita matky, fetální makrosomie, gestační věk (GA) > 40 týdnů, krátký interval mezi těhotenstvím a preeklampsie.

Zatímco úspěch VBAC je spojen s menším počtem komplikací, selhání VBAC může být spojeno se zvýšenými komplikacemi. Hlavním problémem VBAC je možnost ruptury dělohy, která může vést k hysterektomii a intrapartální hypoxii/smrti plodu. Podle pokynů American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) by se nemělo očekávat, že by účinná regionální analgezie maskovala příznaky a symptomy ruptury dělohy, zejména proto, že nejčastějším příznakem ruptury jsou abnormality fetálního srdce. Adekvátní úleva od bolesti dosažená buď CSE nebo epidurálem může dokonce povzbudit více žen, aby se rozhodly pro VBAC. Rozhodnutí pokračovat v TOLAC by mělo nastat až poté, co pacientka a její porodník náležitě prodiskutují rizika a přínosy a pokud neexistují žádné jiné kontraindikace. Konečné rozhodnutí by mělo být ponecháno na pacientovi. Neexistuje žádný spolehlivý způsob, jak předpovědět riziko ruptury dělohy, ale může být spojeno s klasickými a nízkými vertikálními jizvami na děloze, indukcí porodu a zvýšeným počtem předchozích porodů císařským řezem a riziko může být sníženo předchozím vaginálním porodem. Mezi další aspekty VBAC versus opakovaný císařský řez týkající se plodu, které je třeba vzít v úvahu, patří respirační funkce, kontakt matky a dítěte a zahájení kojení, které může být při porodu císařským řezem opožděno.

Existuje jen velmi málo výzkumů týkajících se účinků CSE a epidurálů na ženy podstupující TOLAC. Proběhlo několik studií srovnávajících CSE a epidurály na nuliparách a multiparách, ale žádná nebyla provedena konkrétně na pacientkách podstupujících TOLAC. Podle praktických pokynů Americké společnosti anesteziologů (ASA) pro porodnickou anestezii „nerandomizované srovnávací studie naznačují, že epidurální analgezie lze použít ve zkoušce porodu u pacientek s předchozím porodem císařským řezem, aniž by to nepříznivě ovlivnilo výskyt vaginálního porodu. Náhodné srovnání epidurálních a jiných anestetických technik nebylo nalezeno." Souhlasí s tím, že neurální techniky zlepšují pravděpodobnost vaginálního porodu u pacientek pokoušejících se o VBAC, a navrhují zavedení neurálního katétru v případě operačního porodu. Protože dosud žádná studie neporovnávala CSE a epidurální léčbu a jejich účinky na úspěch VBAC, cílem této studie je dále prozkoumat tuto arénu.