Resultat av neuraxiell anestesiteknik vid försök med förlossning efter kejsarsnitt (TOLAC)

Även om det har sagts, "en gång ett kejsarsnitt, alltid ett kejsarsnitt", har den nuvarande medicinska inställningen ändrats och uppmuntrar nu vaginal födsel efter cesaren (VBAC) hos en utvald patientpopulation. VBAC har flera fördelar jämfört med ett upprepat kejsarsnitt, inklusive minskad återhämtningstid, minskad risk för infektion, undvikande av större bukkirurgi och minskad blodförlust. Prediktorer för framgång för VBAC inkluderar tidigare spontan vaginal födsel, singelgraviditet och tidigare lågt tvärgående ärr för förlossning i kejsarsnitt. TOLAC är ett rimligt alternativ för utvalda gravida kvinnor och är associerat med en 74% sannolikhet för VBAC. Riskfaktorer för att VBAC misslyckas inkluderar förlossningsdystoki, hög moderns ålder, moderns fetma, fostermakrosomi, gestationsålder (GA) >40 veckor, kort mellan graviditetsintervall och havandeskapsförgiftning.

Även om framgång för VBAC är förknippad med färre komplikationer, kan misslyckande med VBAC vara förknippat med ökade komplikationer. Ett stort problem för VBAC är möjligheten för livmoderruptur, vilket kan resultera i hysterektomi och fosterhypoxi/död inom förlossningen. Enligt American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) riktlinjer bör effektiv regional analgesi inte förväntas maskera tecknen och symtomen på livmoderruptur, särskilt eftersom det vanligaste tecknet på bristning är fostrets hjärtspårningsavvikelser. Adekvat smärtlindring uppnådd med antingen CSE eller epidural kan till och med uppmuntra fler kvinnor att välja VBAC. Beslutet att fortsätta med TOLAC bör fattas först efter att lämplig diskussion om riskerna och fördelarna har skett mellan patienten och hennes förlossningsläkare och så länge det inte finns några andra kontraindikationer. Det slutliga beslutet bör lämnas upp till patienten. Det finns inget tillförlitligt sätt att förutsäga risken för livmoderruptur, men det kan vara förknippat med klassiska och låga vertikala livmoderärr, induktion av förlossningar och ökat antal tidigare kejsarsnitt och risken kan minska vid tidigare vaginal födsel. Andra aspekter av VBAC kontra upprepat kejsarsnitt som hänför sig till fostret att överväga inkluderar andningsfunktion, kontakt mellan mor och spädbarn och påbörjad amning, vilket kan försenas vid kejsarsnitt.

Det finns mycket lite forskning om effekterna av CSE och epiduraler på kvinnor som genomgår TOLAC. Det har gjorts flera studier som jämför CSE och epiduraler på nullipära och multiparösa kvinnor, men ingen har gjorts specifikt på patienter som genomgår TOLAC. Enligt American Society of Anesthesiologists (ASA) riktlinjer för obstetrisk anestesi "icke-randomiserade jämförande studier tyder på att epidural analgesi kan användas i ett försök med förlossning för tidigare patienter med kejsarsnitt utan att negativt påverka förekomsten av vaginal förlossning. Randomiserad jämförelse av epidural kontra andra anestesitekniker hittades inte." De är överens om att neuraxiell teknik förbättrar sannolikheten för vaginal leverans för patienter som försöker VBAC och föreslår att neuraxiell kateter ska placeras i händelse av operativ leverans. Eftersom ingen studie hittills har jämfört CSE och epidural och deras effekter på framgången med VBAC, syftar denna studie till att ytterligare undersöka denna arena.