Wyniki techniki znieczulenia neuroosiowego w próbie porodu po cięciu cesarskim (TOLAC)

Chociaż powiedziano, że „raz cesarskie cięcie, zawsze cesarskie cięcie”, obecne stanowisko medyczne zmieniło się i obecnie zachęca do porodu drogą pochwową po cesarskim cięciu (VBAC) w wybranej populacji pacjentów. VBAC ma kilka zalet w porównaniu z powtórnym cięciem cesarskim, w tym krótszy okres rekonwalescencji, mniejsze ryzyko infekcji, uniknięcie poważnych operacji brzusznych i mniejsza utrata krwi. Czynnikami predykcyjnymi powodzenia VBAC są wcześniejsze spontaniczne porody drogą pochwową, ciąża pojedyncza oraz wcześniejsza nisko poprzeczna blizna po porodzie przez cesarskie cięcie. TOLAC jest rozsądną opcją dla wybranych kobiet w ciąży i wiąże się z 74% prawdopodobieństwem wystąpienia VBAC. Czynniki ryzyka niepowodzenia VBAC obejmują dystocję porodową, zaawansowany wiek matki, otyłość matki, makrosomię płodu, wiek ciążowy (GA) >40 tygodni, krótki okres między ciążami i stan przedrzucawkowy.

Podczas gdy sukces VBAC wiąże się z mniejszą liczbą powikłań, niepowodzenie VBAC może wiązać się z większą liczbą powikłań. Głównym problemem związanym z VBAC jest możliwość pęknięcia macicy, co może prowadzić do histerektomii i śródporodowego niedotlenienia/śmierci płodu. Zgodnie z wytycznymi American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) nie należy oczekiwać, że skuteczna analgezja regionalna będzie maskować objawy przedmiotowe i podmiotowe pęknięcia macicy, zwłaszcza że najczęstszym objawem pęknięcia są nieprawidłowości w zapisie serca płodu. Odpowiednie złagodzenie bólu osiągnięte za pomocą CSE lub znieczulenia zewnątrzoponowego może nawet zachęcić więcej kobiet do wyboru VBAC. Decyzja o przystąpieniu do TOLAC powinna zostać podjęta dopiero po odpowiednim omówieniu ryzyka i korzyści między pacjentką a jej lekarzem położnikiem i o ile nie istnieją inne przeciwwskazania. Ostateczną decyzję należy pozostawić pacjentowi. Nie ma wiarygodnego sposobu przewidywania ryzyka pęknięcia macicy, ale może ono być związane z klasycznymi i niskimi pionowymi bliznami macicy, indukcją porodu i zwiększoną liczbą wcześniejszych cięć cesarskich, a ryzyko może być zmniejszone przez wcześniejsze porody drogą pochwową. Inne aspekty VBAC w porównaniu z powtórnym cięciem cesarskim dotyczące płodu, które należy wziąć pod uwagę, obejmują funkcje oddechowe, kontakt matki z dzieckiem oraz rozpoczęcie karmienia piersią, które może być opóźnione w przypadku cesarskiego cięcia.

Istnieje bardzo niewiele badań dotyczących wpływu CSE i znieczulenia zewnątrzoponowego na kobiety poddawane TOLAC. Przeprowadzono wiele badań porównujących CSE i znieczulenie zewnątrzoponowe u kobiet pierworodnych i wieloródek, ale żadne nie zostało przeprowadzone specjalnie na pacjentkach poddawanych TOLAC. Zgodnie z wytycznymi Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologów (ASA) dotyczącymi znieczulenia położniczego „nierandomizowane badania porównawcze sugerują, że znieczulenie zewnątrzoponowe może być stosowane w próbie porodu u pacjentek po cięciu cesarskim bez niekorzystnego wpływu na częstość porodu drogą pochwową. Nie znaleziono losowego porównania znieczulenia zewnątrzoponowego z innymi technikami znieczulenia”. Zgadzają się, że techniki nerwowo-osiowe zwiększają prawdopodobieństwo porodu drogą pochwową u pacjentek próbujących VBAC i sugerują założenie cewnika nerwowo-osiowego w przypadku porodu operacyjnego. Ponieważ do tej pory żadne badanie nie porównywało CSE i znieczulenia zewnątrzoponowego oraz ich wpływu na powodzenie VBAC, niniejsze badanie ma na celu dalsze zbadanie tej dziedziny.