Результаты применения нейроаксиальной анестезии при родах после кесарева сечения (ТОЛАК)

Хотя было сказано, что «один раз кесарево сечение, всегда кесарево сечение», текущая медицинская позиция изменилась и теперь поощряет вагинальные роды после кесарева сечения (VBAC) у избранной группы пациентов. VBAC имеет несколько преимуществ по сравнению с повторным кесаревым сечением, включая сокращение периода восстановления, снижение риска инфицирования, отсутствие обширных абдоминальных операций и меньшую кровопотерю. Предикторами успеха VBAC являются самопроизвольные вагинальные роды в анамнезе, одноплодная беременность и низкий поперечный рубец в анамнезе после кесарева сечения. TOLAC является разумным вариантом для некоторых беременных женщин и связан с вероятностью 74% VBAC. Факторы риска неудачи VBAC включают родовую дистоцию, пожилой возраст матери, ожирение матери, макросомию плода, гестационный возраст (ГВ) >40 недель, короткий межбеременный интервал и преэклампсию.

В то время как успех VBAC связан с меньшим количеством осложнений, неудача VBAC может быть связана с увеличением числа осложнений. Серьезной проблемой для VBAC является возможность разрыва матки, который может привести к гистерэктомии и интранатальной гипоксии/смерти плода. Согласно рекомендациям Американского колледжа акушеров и гинекологов (ACOG), не следует ожидать, что эффективная регионарная анальгезия маскирует признаки и симптомы разрыва матки, особенно потому, что наиболее частым признаком разрыва являются аномалии сердечной трассировки плода. Адекватное обезболивание, достигаемое либо с помощью CSE, либо с помощью эпидуральной анестезии, может даже побудить больше женщин сделать выбор в пользу VBAC. Решение о применении TOLAC должно приниматься только после надлежащего обсуждения рисков и преимуществ между пациенткой и ее акушером и до тех пор, пока не существует других противопоказаний. Окончательное решение должно оставаться за пациентом. Не существует надежного способа предсказать риск разрыва матки, но он может быть связан с классическими и низкими вертикальными рубцами на матке, индукцией родов и увеличением числа предыдущих кесаревых сечений, а риск может быть снижен за счет предыдущих вагинальных родов. Другие аспекты VBAC по сравнению с повторным кесаревым сечением, относящиеся к плоду, которые следует учитывать, включают дыхательную функцию, контакт матери и ребенка и начало грудного вскармливания, которое может быть отложено при кесаревом сечении.

Существует очень мало исследований, касающихся влияния CSE и эпидуральной анестезии на женщин, подвергающихся TOLAC. Было проведено множество исследований, сравнивающих CSE и эпидуральную анестезию у нерожавших и повторнородящих женщин, но ни одно из них не проводилось конкретно на пациентах, подвергающихся TOLAC. Согласно практическим рекомендациям Американского общества анестезиологов (ASA) по акушерской анестезии, «нерандомизированные сравнительные исследования показывают, что эпидуральная анестезия может использоваться в пробных родах у пациенток, ранее перенесших кесарево сечение, без неблагоприятного влияния на частоту вагинальных родов. Рандомизированных сравнений эпидуральной анестезии с другими методами анестезии не проводилось». Они согласны с тем, что нейроаксиальные методы повышают вероятность вагинальных родов у пациенток, пытающихся выполнить ВБАК, и предлагают устанавливать нейроаксиальный катетер в случае оперативного родоразрешения. Поскольку на сегодняшний день ни одно исследование не сравнило КСЭ и эпидуральную анестезию и их влияние на успех VBAC, это исследование направлено на дальнейшее изучение этой области.