Risultati della tecnica anestetica neuroassiale sulla prova del travaglio dopo taglio cesareo (TOLAC)

Sebbene sia stato detto "una volta un cesareo, sempre un cesareo", l'attuale posizione medica è cambiata e ora incoraggia il parto vaginale dopo il cesareo (VBAC) in una popolazione selezionata di pazienti. Il VBAC presenta diversi vantaggi rispetto a un taglio cesareo ripetuto, tra cui un periodo di recupero ridotto, un rischio ridotto di infezione, l'evitamento di interventi chirurgici addominali importanti e una minore perdita di sangue. I fattori predittivi per il successo del VBAC includono il precedente parto vaginale spontaneo, la gravidanza singola e la precedente cicatrice trasversale bassa per parto cesareo. TOLAC è un'opzione ragionevole per donne incinte selezionate ed è associato a una probabilità del 74% di VBAC. I fattori di rischio per il fallimento del VBAC comprendono la distocia del travaglio, l'età materna avanzata, l'obesità materna, la macrosomia fetale, l'età gestazionale (GA) >40 settimane, il breve intervallo tra le gravidanze e la preeclampsia.

Mentre il successo del VBAC è associato a un minor numero di complicanze, il fallimento del VBAC può essere associato a un aumento delle complicanze. Una delle principali preoccupazioni per il VBAC è la possibilità di rottura uterina, che può provocare isterectomia e ipossia/morte fetale durante il parto. Secondo le linee guida dell'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), non ci si dovrebbe aspettare che un'analgesia regionale efficace mascheri i segni e i sintomi della rottura uterina, in particolare perché il segno più comune di rottura sono le anomalie del tracciato cardiaco fetale. Un adeguato sollievo dal dolore ottenuto con CSE o epidurale può persino incoraggiare più donne a optare per il VBAC. La decisione di procedere con il TOLAC dovrebbe avvenire solo dopo un'appropriata discussione dei rischi e dei benefici tra la paziente e il suo ostetrico e sempre che non esistano altre controindicazioni. La decisione finale dovrebbe essere lasciata al paziente. Non esiste un modo affidabile per prevedere il rischio di rottura uterina, ma può essere associato a cicatrici uterine classiche e basse verticali, induzione del travaglio e aumento del numero di precedenti parti cesarei e il rischio può essere ridotto da un precedente parto vaginale. Altri aspetti del VBAC rispetto alla ripetizione del taglio cesareo relativi al feto da considerare includono la funzione respiratoria, il contatto madre-bambino e l'inizio dell'allattamento al seno, che può essere ritardato nei parti cesarei.

Esistono pochissime ricerche sugli effetti del CSE e dell'epidurale sulle donne sottoposte a TOLAC. Sono stati condotti numerosi studi che hanno confrontato CSE ed epidurale su donne nullipare e multipare, ma nessuno è stato condotto specificamente su pazienti sottoposte a TOLAC. Secondo le linee guida pratiche dell'American Society of Anesthesiologists (ASA) per l'anestesia ostetrica "studi comparativi non randomizzati suggeriscono che l'analgesia epidurale può essere utilizzata in una prova di travaglio per precedenti pazienti con parto cesareo senza influire negativamente sull'incidenza del parto vaginale. Non è stato trovato un confronto randomizzato tra epidurale e altre tecniche anestetiche". Concordano sul fatto che le tecniche neuroassiali migliorano la probabilità di parto vaginale per i pazienti che tentano il VBAC e suggeriscono di posizionare un catetere neuroassiale in caso di parto operativo. Poiché nessuno studio fino ad oggi ha confrontato CSE ed epidurali e i loro effetti sul successo del VBAC, questo studio si propone di indagare ulteriormente su questa arena.