Utfall av nevraksial anestesiteknikk på prøvearbeidet etter keisersnitt (TOLAC)

Selv om det har blitt sagt, "en gang et keisersnitt, alltid et keisersnitt," har den nåværende medisinske holdningen endret seg og oppmuntrer nå til vaginal fødsel etter cesaren (VBAC) i en utvalgt populasjon av pasienter. VBAC har flere fordeler fremfor et gjentatt keisersnitt, inkludert redusert restitusjonsperiode, redusert risiko for infeksjon, unngåelse av større abdominal kirurgi og redusert blodtap. Prediktorer for suksess for VBAC inkluderer tidligere spontan vaginal fødsel, singleton graviditet og tidligere lavt tverrgående arr for C-seksjonslevering. TOLAC er et rimelig alternativ for utvalgte gravide kvinner og er assosiert med 74 % sannsynlighet for VBAC. Risikofaktorer for svikt i VBAC inkluderer arbeidsdystoki, fremskreden mors alder, mors fedme, fostermakrosomi, svangerskapsalder (GA) >40 uker, kort intergraviditetsintervall og preeklampsi.

Mens suksess med VBAC er assosiert med færre komplikasjoner, kan svikt i VBAC være assosiert med økte komplikasjoner. En stor bekymring for VBAC er muligheten for livmorruptur, som kan resultere i hysterektomi og fosterhypoksi/død intrapartum. I følge retningslinjene fra American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), bør effektiv regional analgesi ikke forventes å maskere tegn og symptomer på livmorruptur, spesielt fordi det vanligste tegnet på ruptur er føtale hjertesporingsavvik. Tilstrekkelig smertelindring oppnådd med enten CSE eller epidural kan til og med oppmuntre flere kvinner til å velge VBAC. Beslutningen om å fortsette med TOLAC bør bare skje etter at en passende diskusjon av risikoene og fordelene har funnet sted mellom pasienten og hennes fødselslege og så lenge det ikke finnes andre kontraindikasjoner. Den endelige avgjørelsen bør overlates til pasienten. Det er ingen pålitelig måte å forutsi risiko for livmorruptur, men det kan være assosiert med klassiske og lave vertikale livmorarr, induksjon av fødsel og økt antall tidligere keisersnitt, og risikoen kan reduseres ved tidligere vaginal fødsel. Andre aspekter ved VBAC versus gjentatt keisersnitt knyttet til fosteret å vurdere inkluderer åndedrettsfunksjon, kontakt mellom mor og spedbarn og igangsetting av amming, som kan bli forsinket ved keisersnitt.

Det er svært lite forskning angående effekten av CSE og epidural på kvinner som gjennomgår TOLAC. Det har vært flere studier som sammenligner CSE og epidural på nulliparøse og multiparøse kvinner, men ingen har blitt gjort spesielt på pasienter som gjennomgår TOLAC. I følge American Society of Anesthesiologists (ASA) praksisretningslinjer for obstetrisk anestesi "ikke-randomiserte komparative studier tyder på at epidural analgesi kan brukes i en utprøving av fødsel for tidligere keisersnittspasienter uten å påvirke forekomsten av vaginal fødsel negativt. Randomisert sammenligning av epidural versus andre anestesiteknikker ble ikke funnet." De er enige om at nevraksiale teknikker forbedrer sannsynligheten for vaginal levering for pasienter som forsøker VBAC, og foreslår at nevraksialt kateter plasseres i tilfelle operativ levering. Fordi ingen studie til dags dato har sammenlignet CSE og epidural og deres effekter på suksessen til VBAC, har denne studien som mål å undersøke denne arenaen ytterligere.