Ensayo de infarto cerebral por presión de perfusión (PPCI) (PPCI)
La importancia de la presión arterial media durante el bypass cardiopulmonar para prevenir complicaciones cerebrales después de la cirugía cardíaca: un ensayo clínico aleatorizado.
ESTUDIO DE HIPÓTESIS
En cirugía cardíaca, el volumen de los infartos cerebrales perioperatorios puede reducirse aumentando la presión arterial media (PAM) durante el procedimiento de circulación extracorpórea.
BREVE RESUMEN DEL ESTUDIO
La cirugía cardíaca con derivación cardiopulmonar (CPB, por sus siglas en inglés) puede complicarse por una lesión en el cerebro. Estudios previos que utilizaron escáneres cerebrales informaron pequeñas lesiones similares a un accidente cerebrovascular en hasta el 51% de los pacientes después de una cirugía cardíaca. Sin embargo, solo entre el 1 y el 6 % de los pacientes tienen síntomas permanentes de daño cerebral grave.
La mayoría de las lesiones cerebrales parecen ser causadas por partículas (émbolos) que se incrustan en los vasos sanguíneos del cerebro y, por lo tanto, comprometen el flujo. Además, puede contribuir el flujo sanguíneo insuficiente a las áreas del cerebro irrigadas por vasos estrechos y calcificados. La PAM durante la CEC suele estabilizarse por debajo del límite inferior de la autorregulación cerebral, lo que se acepta ya que se garantiza un flujo sanguíneo total suficiente durante la CEC.
El objetivo del ensayo PPCI es investigar si el aumento de MAP durante la CEC puede prevenir o reducir la extensión de la lesión cerebral después de la cirugía cardíaca. Podría resultar un efecto beneficioso de la reducción de la lesión embólica a través del aumento del flujo sanguíneo en los vasos colaterales y/o del aumento del flujo sanguíneo en las arterias calcificadas.
180 pacientes programados para cirugía cardíaca serán asignados aleatoriamente a PAM aumentada (70-80 mm Hg) o "práctica habitual" (típicamente 45-50 mm Hg) durante la CEC, mientras que el flujo sanguíneo de la CEC se prevé igual y fijo en los dos grupos. Los pacientes son examinados antes y 3 a 6 días después de la cirugía con imágenes de resonancia magnética (IRM), pruebas mentales y marcadores sanguíneos de lesión cerebral.
Si una PAM más alta durante la CEC es beneficiosa, se puede implementar fácilmente un cambio de práctica en la rutina clínica.
Descripción general del estudio
Estado
Intervención / Tratamiento
Descripción detallada
DISEÑO DE PRUEBAS
El ensayo PPCI es un ensayo de superioridad de un solo centro, aleatorizado, controlado, evaluador de resultados y cegado por el paciente con dos grupos paralelos en una proporción de asignación de 1:1. La aleatorización se estratificará según la edad (estrato 1 < 70 años; estrato 2 ≥ 70 años) y el tipo de cirugía (estrato 1 - cirugía que involucra la válvula aórtica y/o mitral; estrato 2 - cirugía que no involucra estas válvulas).
Tipo de estudio
Inscripción (Actual)
Fase
- No aplica
Contactos y Ubicaciones
Ubicaciones de estudio
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Copenhagen, Dinamarca, DK-2100
- Department of Cardiothoracic Surgery 2152 and Department of Cardiothoracic Anesthesiology 4142, Rigshospitalet / Copenhagen University Hospital
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Criterios de participación
Criterio de elegibilidad
Edades elegibles para estudiar
Acepta Voluntarios Saludables
Géneros elegibles para el estudio
Descripción
Criterios de inclusión:
- ≥ 18 años de edad.
- cirugía cardíaca programada electiva o subaguda con el uso de CEC.
- tipo de cirugía, ya sea injerto de derivación de arteria coronaria (CABG) y/o cirugía de válvula cardíaca (siempre que la prótesis de válvula utilizada sea compatible con resonancia magnética).
Criterio de exclusión:
- una historia de accidente cerebrovascular.
- antecedentes de déficits isquémicos reversibles (duración de los síntomas 24-72 horas)
- antecedentes de ataques isquémicos transitorios (duración de los síntomas < 24 horas)
- diagnóstico de enfermedades neurodegenerativas como Alzheimer, Esclerosis Múltiple, etc.
Plan de estudios
¿Cómo está diseñado el estudio?
Detalles de diseño
- Propósito principal: Prevención
- Asignación: Aleatorizado
- Modelo Intervencionista: Asignación paralela
- Enmascaramiento: Doble
Armas e Intervenciones
Grupo de participantes/brazo |
Intervención / Tratamiento |
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Experimental: Aumento de la presión arterial durante la CEC
El procedimiento de derivación cardiopulmonar (CPB, por sus siglas en inglés) se lleva a cabo de acuerdo con las pautas del departamento con la modificación de que la PAM se mantiene entre 70 y 80 mm Hg.
Esto se logra refractando las dosis intravenosas de fenilefrina hasta un máximo total de 2,0 mg, y luego la infusión intravenosa continua de norepinefrina hasta 0,4 μg/kg/min si es necesario.
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Sin intervención: Presión arterial regular durante la CEC
El procedimiento de derivación cardiopulmonar (CPB) se lleva a cabo de acuerdo con las pautas del departamento, donde se busca que la PAM sea ≥ 45 mm Hg.
Esto se logra refractando las dosis intravenosas de fenilefrina hasta un máximo total de 2,0 mg, y luego la infusión intravenosa continua de norepinefrina hasta 0,4 μg/kg/min si es necesario.
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¿Qué mide el estudio?
Medidas de resultado primarias
Medida de resultado |
Medida Descripción |
Periodo de tiempo |
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Volumen total de nuevas lesiones cerebrales isquémicas
Periodo de tiempo: 6 días
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El volumen total de nuevas lesiones cerebrales isquémicas (suma en ml) evaluadas mediante imágenes de resonancia magnética ponderada por difusión realizadas antes de la operación y nuevamente una vez después de la operación en los días 3 a 6. El análisis se ajustará por las variables de estratificación de la aleatorización edad y tipo de cirugía. |
6 días
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Medidas de resultado secundarias
Medida de resultado |
Medida Descripción |
Periodo de tiempo |
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Número total de nuevas lesiones cerebrales isquémicas
Periodo de tiempo: 6 días
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El número total de nuevas lesiones cerebrales isquémicas (suma en ml) evaluadas mediante imágenes de resonancia magnética ponderada por difusión realizadas antes de la operación y nuevamente una vez después de la operación en los días 3 a 6.
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6 días
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Espectroscopía de resonancia magnética: cambio desde la relación basal de N-acetilaspartato-creatina (NAA/Cr) en el día 6
Periodo de tiempo: 6 días
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La lesión cerebral difusa se investiga mediante espectroscopía de resonancia magnética (MRS) de un solo vóxel en la materia cerebral gris y blanca y se expresa como la diferencia en la proporción de N-acetilaspartato-creatina (NAA/Cr) entre una exploración realizada antes de la operación y una realizada después de la operación el día 3 a 6
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6 días
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Espectroscopía de resonancia magnética: cambio desde la MRS inicial Colina-creatina (proporción Cho/Cr) en el día 6
Periodo de tiempo: 6 días
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La lesión cerebral difusa se investiga mediante espectroscopía de resonancia magnética (MRS) de un solo vóxel en la materia cerebral gris y blanca y se expresa como la diferencia en colina-creatina (proporción Cho/Cr) entre una exploración realizada antes de la operación y una realizada después de la operación en los días 3 a 6. .
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6 días
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Disfunción cognitiva posoperatoria (POCD): cambio desde el rendimiento de la prueba neuropsicológica inicial en el día 5-8
Periodo de tiempo: 5-8 días
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La presencia de disfunción cognitiva se evalúa antes de la operación y en los días 5 a 8 utilizando la siguiente colección de pruebas específicas cada vez: "Prueba de aprendizaje verbal visual", "Prueba de cambio de concepto", "Prueba de interferencia de palabras y colores de Stroop" y "Prueba de codificación de letras y dígitos". ". La disfunción cognitiva se define como un deterioro correspondiente a un Z-score > 2 (como lo define el grupo ISPOCD). |
5-8 días
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Disfunción cognitiva posoperatoria (POCD): cambio desde el rendimiento inicial de la prueba neuropsicológica a los 3 meses
Periodo de tiempo: 3 meses
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La presencia de disfunción cognitiva se evalúa antes de la operación y 3 meses después de la operación utilizando la siguiente colección de pruebas específicas cada vez: "Prueba de aprendizaje verbal visual", "Prueba de cambio de concepto", "Prueba de interferencia de palabras y colores de Stroop" y "Prueba de codificación de letras y dígitos". La disfunción cognitiva se define como un deterioro correspondiente a un Z-score > 2 (como lo define el grupo ISPOCD). |
3 meses
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Valor máximo de marcadores bioquímicos de daño cerebral
Periodo de tiempo: Antes de la cirugía el día 1 y 24 horas, 48 horas y 6 días después de la cirugía
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Se extraerán muestras de sangre en 4 puntos de tiempo diferentes durante la admisión.
Se evaluará la concentración sérica y el curso temporal de los siguientes marcadores de lesión cerebral: proteína pesada de neurofilamento fosforilado (pNfH), proteína ácida fibrilar glial (GFAP), matriz metalopeptidasa 9 (MMP-9) y ubiquitina C-terminal hidrolasa 1 (UCH- L1).
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Antes de la cirugía el día 1 y 24 horas, 48 horas y 6 días después de la cirugía
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Espectroscopia de infrarrojo cercano (NIRS): valor más bajo
Periodo de tiempo: Fin de la cirugia
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Espectroscopía de infrarrojo cercano (NIRS) Los valores NIRS de los lóbulos frontales derecho e izquierdo del cerebro se monitorearán continuamente durante el período intraoperatorio y se guardarán para un análisis posterior.
El monitor NIRS estará oculto y silenciado durante el procedimiento.
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Fin de la cirugia
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Espectroscopia de infrarrojo cercano (NIRS): tiempo total por debajo del 25 % del valor de referencia en el lado derecho e izquierdo
Periodo de tiempo: Fin de la cirugia
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Espectroscopía de infrarrojo cercano (NIRS) Los valores NIRS de los lóbulos frontales derecho e izquierdo del cerebro se monitorearán continuamente durante el período intraoperatorio y se guardarán para un análisis posterior.
El monitor NIRS estará oculto y silenciado durante el procedimiento.
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Fin de la cirugia
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Cambio desde el rendimiento inicial en el día 6 del examen neurológico
Periodo de tiempo: 6 días
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Los nuevos déficits neurológicos se evalúan mediante la realización de un examen neurológico clínico objetivo.
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6 días
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Otras medidas de resultado
Medida de resultado |
Medida Descripción |
Periodo de tiempo |
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Recuento GAMPT BCC200
Periodo de tiempo: Fin del procedimiento de circulación extracorpórea
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El GAMPT BCC200 está integrado en la máquina corazón-pulmón (HLM), y mediante el uso de técnicas de ultrasonido Doppler, se habilita la detección de microémbolos gaseosos (GME, volumen entre 5-500 µl).
El sistema se puede utilizar para cuantificar los GME que pasan del HLM al torrente sanguíneo del paciente.
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Fin del procedimiento de circulación extracorpórea
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Colaboradores e Investigadores
Patrocinador
Colaboradores
Investigadores
- Investigador principal: Jens C. Nilsson, MD, PhD, Rigshospitalet, Denmark
- Silla de estudio: Hanne B. Ravn, MD, DMSc, Rigshospitalet, Denmark
Publicaciones y enlaces útiles
Publicaciones Generales
- Moller JT, Cluitmans P, Rasmussen LS, Houx P, Rasmussen H, Canet J, Rabbitt P, Jolles J, Larsen K, Hanning CD, Langeron O, Johnson T, Lauven PM, Kristensen PA, Biedler A, van Beem H, Fraidakis O, Silverstein JH, Beneken JE, Gravenstein JS. Long-term postoperative cognitive dysfunction in the elderly ISPOCD1 study. ISPOCD investigators. International Study of Post-Operative Cognitive Dysfunction. Lancet. 1998 Mar 21;351(9106):857-61. doi: 10.1016/s0140-6736(97)07382-0. Erratum In: Lancet 1998 Jun 6;351(9117):1742.
- Vedel AG, Holmgaard F, Danielsen ER, Langkilde A, Paulson OB, Ravn HB, Rasmussen LS, Nilsson JC. Blood pressure and brain injury in cardiac surgery: a secondary analysis of a randomized trial. Eur J Cardiothorac Surg. 2020 Nov 1;58(5):1035-1044. doi: 10.1093/ejcts/ezaa216.
- Holmgaard F, Vedel AG, Rasmussen LS, Paulson OB, Nilsson JC, Ravn HB. The association between postoperative cognitive dysfunction and cerebral oximetry during cardiac surgery: a secondary analysis of a randomised trial. Br J Anaesth. 2019 Aug;123(2):196-205. doi: 10.1016/j.bja.2019.03.045. Epub 2019 May 17.
- Holmgaard F, Vedel AG, Lange T, Nilsson JC, Ravn HB. Impact of 2 Distinct Levels of Mean Arterial Pressure on Near-Infrared Spectroscopy During Cardiac Surgery: Secondary Outcome From a Randomized Clinical Trial. Anesth Analg. 2019 Jun;128(6):1081-1088. doi: 10.1213/ANE.0000000000003418.
- Holmgaard F, Vedel AG, Langkilde A, Lange T, Nilsson JC, Ravn HB. Differences in regional cerebral oximetry during cardiac surgery for patients with or without postoperative cerebral ischaemic lesions evaluated by magnetic resonance imaging. Br J Anaesth. 2018 Dec;121(6):1203-1211. doi: 10.1016/j.bja.2018.05.074. Epub 2018 Jul 26.
- Vedel AG, Holmgaard F, Rasmussen LS, Langkilde A, Paulson OB, Lange T, Thomsen C, Olsen PS, Ravn HB, Nilsson JC. High-Target Versus Low-Target Blood Pressure Management During Cardiopulmonary Bypass to Prevent Cerebral Injury in Cardiac Surgery Patients: A Randomized Controlled Trial. Circulation. 2018 Apr 24;137(17):1770-1780. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.030308. Epub 2018 Jan 16.
- Vedel AG, Holmgaard F, Rasmussen LS, Paulson OB, Thomsen C, Danielsen ER, Langkilde A, Goetze JP, Lange T, Ravn HB, Nilsson JC. Perfusion Pressure Cerebral Infarct (PPCI) trial - the importance of mean arterial pressure during cardiopulmonary bypass to prevent cerebral complications after cardiac surgery: study protocol for a randomised controlled trial. Trials. 2016 May 17;17(1):247. doi: 10.1186/s13063-016-1373-6. Erratum In: Trials. 2017 Jan 12;18(1):15.
Fechas de registro del estudio
Fechas importantes del estudio
Inicio del estudio
Finalización primaria (Actual)
Finalización del estudio (Actual)
Fechas de registro del estudio
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Términos relacionados con este estudio
Palabras clave
Términos MeSH relevantes adicionales
- Desordenes mentales
- Procesos Patológicos
- Enfermedades cardiovasculares
- Enfermedades Vasculares
- Trastornos cerebrovasculares
- Enfermedades Cerebrales
- Enfermedades del Sistema Nervioso Central
- Enfermedades del Sistema Nervioso
- Complicaciones Postoperatorias
- Trastornos neurocognitivos
- Trastornos cognitivos
- Carrera
- Accidente cerebrovascular isquémico
- Disfunción congnitiva
- Complicaciones cognitivas posoperatorias
- Accidente cerebrovascular embólico
Otros números de identificación del estudio
- H-3-2013-110
- E-22329-01 (Otro identificador: Rigshospitalet, project.no.)
- 4142, PPCI (Otro identificador: Dep. of Cardiothoracic Anesthesiology)
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