Arteméter-lumefantrina frente a cloroquina para el paludismo por P. Vivax sin complicaciones en Malasia (PRIMAL)

La malaria debida a la infección por P. vivax se estima actualmente en hasta 390 millones de episodios por año en todo el mundo, con una morbilidad sustancial causada por la naturaleza recurrente de su infección, la anemia asociada y los efectos adversos sobre el embarazo, y la capacidad de causar enfermedad grave y muerte. La mayoría de los casos de paludismo de todas las especies de Plasmodium en Malasia proceden del estado oriental de Sabah, donde, a pesar de que la incidencia se ha reducido en torno a 36 veces desde la implementación de los programas de erradicación del paludismo en 1961, las estimaciones mínimas se basan en datos microscópicos no publicados del estado de Sabah. los registros de salud aún detallan 8685 casos de malaria en 2009-2011. Si bien P. vivax representa entre el 30% y el 50% de estas cifras en la actualidad, los estudios han demostrado que a medida que las tasas de transmisión general en países previamente endémicos para la malaria disminuyen, la proporción de casos atribuibles a P. vivax aumenta. También es probable que las infecciones mixtas por P. falciparum/P. vivax se subestimen en áreas de coendemicidad, con altas tasas de recurrencia de P. vivax que se muestran en estudios posteriores al tratamiento de una aparente monoinfección por P. falciparum o una mezcla de Plasmodium spp. infecciones

Las directrices del Ministerio de Salud de Malasia actualmente recomiendan la cloroquina y la primaquina como tratamiento de primera línea para las etapas de vida eritrocítica e hipnozoíta de la malaria por P. vivax no complicada, respectivamente. Si bien la resistencia a la cloroquina se ha documentado previamente en Sabah y también en Malasia peninsular, la dinámica de transmisión inestable y la reciente reducción en la incidencia de P. vivax debido a las medidas de salud pública significan que es probable que el riesgo actual de transmisión de P. vivax resistente a la cloroquina sea bajo. A pesar de esto, debido a la creciente resistencia documentada en los países vecinos, incluidos Indonesia, Tailandia, Vietnam y PNG, las poblaciones transitorias de trabajadores migrantes y las preocupaciones recientes sobre la eficacia fallida de la erradicación de hipnozoítos por primaquina, se recomienda la necesidad de un seguimiento continuo de la eficacia terapéutica.

También existe un apoyo creciente para la terapia combinada basada en artemisinina (ACT) como una opción de tratamiento de primera línea unificada en áreas coendémicas para P. falciparum y P. vivax, según lo adoptado por un pequeño número de países, incluidos PNG, Islas Salomón, Vanuatu y Papua, Indonesia, debido al aumento regional de P. vivax resistente a la cloroquina, y las preocupaciones constantes sobre el diagnóstico erróneo microscópico de especies de Plasmodium. Esto también es particularmente relevante para la malaria por P. knowlesi, ya que con frecuencia se identifica erróneamente en el microscopio como P. falciparum y P. malariae debido a las similitudes morfológicas en las etapas de vida del trofozoíto temprano, el trofozoíto tardío y el esquizonte, respectivamente, con estudios que muestran hasta 80 El % de P. malariae y el 7-12% de P. falciparum en esta región son en realidad P. knowlesi cuando se evalúan definitivamente con PCR. El diagnóstico erróneo tiene implicaciones preocupantes en el tratamiento, ya que aunque se ha demostrado que P. knowlesi responde bien a la ACT y la cloroquina, a diferencia de P. malariae, la malaria knowlesi tiene una tasa de replicación rápida de 24 horas y puede causar hiperparasitemia, complicaciones graves y desenlaces fatales, mientras que el el uso involuntario de cloroquina para P. falciparum ampliamente resistente a la cloroquina también puede tener consecuencias fatales.

La reticencia anterior a usar ACT en áreas presuntamente sensibles a la cloroquina por P.vivax se centró en preocupaciones sobre la eficacia y el costo. El advenimiento de los ACT producidos de forma genérica está mejorando los problemas relacionados con los costos, mientras que una revisión Cochrane reciente de ensayos clínicos que analizó el uso de ACT versus cloroquina para la malaria vivax sin complicaciones mostró que los ACT son equivalentes a la cloroquina para prevenir la parasitemia recurrente en los primeros 28 días ( RR 1, IC del 95 %: 0,30 a 3,39), y aquellos con vidas medias prolongadas, como la mefloquina o la piperaquina, son superiores durante un seguimiento de 6 a 8 semanas, con menos episodios recurrentes después del día 28 (RR 0,47, IC del 95 %: 0,29 a 0,76). ). Este beneficio de profilaxis posterior al tratamiento de los agentes de acción más prolongada se extiende a la reducción del transporte de gametocitos, el retraso en la recaída o reinfección y la disminución del riesgo de desarrollo de anemia, todo lo cual contribuye a la disminución de la transmisibilidad y el costo de la atención médica.