Artemether-Lumefantrin vs. Chloroquin bei unkomplizierter P.-Vivax-Malaria in Malaysia (PRIMAL)

Malaria aufgrund einer Infektion mit P. vivax wird derzeit weltweit auf bis zu 390 Millionen Episoden pro Jahr geschätzt, mit einer erheblichen Morbidität, die durch die wiederkehrende Art der Infektion, die damit verbundene Anämie und die nachteiligen Auswirkungen auf die Schwangerschaft und die Fähigkeit, schwere Krankheiten und den Tod zu verursachen, verursacht wird. Die Mehrzahl der Malariafälle aller Plasmodium-Spezies in Malaysia stammen aus dem östlichen Bundesstaat Sabah, wo trotz einer etwa 36-fachen Verringerung der Inzidenz seit der Implementierung von Malaria-Eradikationsprogrammen im Jahr 1961, Mindestschätzungen basierend auf unveröffentlichten Mikroskopiedaten aus der Öffentlichkeit des Bundesstaates Sabah In den Jahren 2009-2011 gab es in den Krankenakten immer noch 8685 Malariafälle. Während P. vivax derzeit zwischen 30 und 50 % dieser Zahlen ausmacht, haben Studien gezeigt, dass der Anteil der Fälle, die auf P. vivax zurückzuführen sind, zunimmt, wenn die Gesamtübertragungsraten in Ländern, die zuvor für Malaria endemisch waren, sinken. Mischinfektionen mit P. falciparum / P. vivax werden wahrscheinlich auch in Gebieten mit Co-Endemie unterschätzt, wobei in Studien hohe Rezidivraten von P. vivax nach der Behandlung einer offensichtlichen P. falciparum-Monoinfektion oder gemischter Plasmodium spp. Infektionen.

Die Richtlinien des malaysischen Gesundheitsministeriums empfehlen derzeit Chloroquin und Primaquin als Erstlinienbehandlung für die erythrozytären bzw. hypnozoitischen Lebensstadien der unkomplizierten P. vivax-Malaria. Während Resistenzen gegen Chloroquin bereits in Sabah und auch auf der Halbinsel Malaysia dokumentiert wurden, bedeuten die instabile Übertragungsdynamik und der jüngste Rückgang der Inzidenz von P. vivax aufgrund von Maßnahmen der öffentlichen Gesundheit, dass das derzeitige Risiko einer Übertragung von chloroquinresistentem P. vivax wahrscheinlich gering ist. Trotzdem wird aufgrund der dokumentierten zunehmenden Resistenz in umliegenden Ländern, einschließlich Indonesien, Thailand, Vietnam und Papua-Neuguinea, vorübergehender Populationen von Wanderarbeitern und neuerer Bedenken hinsichtlich der mangelnden Wirksamkeit der Hypnozoiten-Eradikation durch Primaquin, die Notwendigkeit einer fortlaufenden Überwachung der therapeutischen Wirksamkeit empfohlen.

Es gibt auch wachsende Unterstützung für die auf Artemisinin basierende Kombinationstherapie (ACT) als vereinheitlichte Behandlungsoption der ersten Wahl in Gebieten, die gleichzeitig für P. falciparum und P. vivax endemisch sind, wie sie von einer kleinen Anzahl von Ländern, darunter PNG, Salomonen, Vanuatu, übernommen wird und Papua, Indonesien, aufgrund der regionalen Zunahme von Chloroquin-resistenten P. vivax und anhaltender Besorgnis über die mikroskopische Fehldiagnose von Plasmodium-Spezies. Dies ist auch besonders relevant für P. knowlesi-Malaria, da sie aufgrund morphologischer Ähnlichkeiten in den frühen Trophozoiten- und späten Trophozoiten- bzw. Schizonten-Lebensstadien mikroskopisch häufig fälschlicherweise als P. falciparum und P. malariae identifiziert wird, wobei Studien bis zu 80 zeigen % von P. malariae und 7–12 % von P. falciparum in dieser Region sind tatsächlich P. knowlesi, wenn sie definitiv mit PCR bewertet werden. Fehldiagnosen haben besorgniserregende Auswirkungen auf die Behandlung, denn obwohl gezeigt wurde, dass P. knowlesi gut auf ACT und Chloroquin anspricht, hat Knowlesi-Malaria im Gegensatz zu P. malariae eine schnelle 24-Stunden-Replikationsrate und kann Hyperparasitämie, schwere Komplikationen und tödliche Folgen verursachen, während die Die versehentliche Verwendung von Chloroquin für weitgehend Chloroquin-resistente P. falciparum kann ebenfalls fatale Folgen haben.

Frühere Zurückhaltung gegenüber der Verwendung von ACTs in mutmaßlich Chloroquin-empfindlichen P.vivax-Bereichen konzentrierte sich auf Bedenken hinsichtlich Wirksamkeit und Kosten. Das Aufkommen generisch hergestellter ACTs verbessert kostenbezogene Probleme, während eine kürzlich von Cochrane durchgeführte Überprüfung klinischer Studien, die sich mit der Verwendung von ACT im Vergleich zu Chloroquin bei unkomplizierter Vivax-Malaria befassten, zeigte, dass ACTs Chloroquin bei der Verhinderung wiederkehrender Parasitämie in den ersten 28 Tagen gleichwertig sind ( RR 1, 95 % KI 0,30 bis 3,39) und solche mit langer Halbwertszeit wie Mefloquin oder Piperaquin sind bei einer Nachbeobachtung von 6 bis 8 Wochen überlegen, mit weniger wiederkehrenden Episoden nach Tag 28 (RR 0,47, 95 % KI 0,29 bis 0,76). ). Dieser prophylaktische Vorteil von länger wirkenden Mitteln nach der Behandlung erstreckt sich auf die Verringerung des Gametozytentransports, die Verzögerung eines Rückfalls oder einer erneuten Infektion und ein verringertes Risiko der Entwicklung einer Anämie, die alle zu einer verringerten Übertragbarkeit und Gesundheitsversorgungskosten beitragen.