Valor predictivo de la troponina I para el síndrome de dificultad respiratoria aguda en niños con shock

INTRODUCCIÓN El propósito del presente estudio es establecer una Troponina I (TI) en sangre periférica como indicador pronóstico en la aparición del síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) en niños con shock.

Cabe señalar que tanto el shock como el SDRA son enfermedades potencialmente mortales y una puede desencadenar otra (primero el shock y luego el SDRA o el SDRA y luego el shock). Ambos involucran anormalidades en el flujo sanguíneo (perfusión) de los tejidos que conlleva estrés celular, reducción del suministro de oxígeno (hipoxia), nutrientes, generando consecuentemente un aumento en las demandas metabólicas de los tejidos. Este conjunto de eventos se denomina isquemia.

El shock es un síndrome clínico dinámico de disfunción circulatoria aguda y compleja, causado por enfermedad grave o traumatismo. De perpetuarse genera disfunción multiorgánica y muerte. Independientemente de su causa, se conceptualiza como un estado de deficiencia aguda de oxígeno que impide la sostenibilidad celular. El shock es una de las cinco principales causas de ingreso a la unidad de urgencias de Pediatría (EPU) del Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde” (HCFAA).

El shock es la segunda causa de mortalidad en los pacientes de la UPE. El SDRA es una lesión inflamatoria pulmonar aguda y difusa caracterizada por aumento de la permeabilidad vascular pulmonar, peso y disminución de la ventilación en el tejido pulmonar. Los elementos clínicos específicos son hipoxemia y opacidades radiográficas bilaterales asociadas a aumentos en la mezcla de sangre venosa, espacio muerto fisiológico y reducción de la distensibilidad pulmonar. El daño alveolar difuso es el elemento morfológico que se encuentra en la fase aguda (p. hinchazón, inflamación, membrana hialina o sangrado). Tiene una tasa de mortalidad del 30-50% en el mundo.

TI es una proteína que se determina en sangre solo en condiciones patológicas; aumenta principalmente cuando hay isquemia miocárdica. Fue utilizado en primera instancia para diagnosticar síndromes coronarios agudos como isquemia, angina de pecho coronaria e infarto agudo de miocardio.

Se ha documentado aumento de IT en pacientes en estado crítico sin enfermedad coronaria, principalmente en individuos con sepsis, shock séptico, shock hipovolémico y niños con insuficiencia respiratoria por virus respiratorio sincitial; además, se ha interpretado como un marcador pronóstico de mortalidad.

TI parece anticipar los signos clínicos de eventos persistentes con hipoxia que pueden conducir a isquemia. La elevación de los niveles séricos de TI indican daño miocárdico, pero no explican el mecanismo subyacente.

La adición de choque ARDS genera una circunstancia preocupante. Sin embargo, no todos los niños que presentan shock desarrollan ARDS; por lo que es necesario predecir el SDRA o diagnosticarlo en su etapa más temprana; Esto repercutirá en la implementación de estrategias para evitar la forma grave de la enfermedad. Con esta base, los investigadores proponen utilizar TI como indicador pronóstico de ARDS en niños con shock.

Para validar nuestra hipótesis realizamos un estudio de cohorte dinámico y prospectivo, tipo test diagnóstico.

La cohorte expuesta está representada por niños con shock que tuvieron TI aumentado durante el seguimiento; de estos pacientes se analizó SDRA (evento) los que presentaban TI alto (exhibición) y los que desarrollan SDRA con TI normal.

Determinar una muestra de sangre periférica en las primeras 24 horas, tomada de lactantes que presentaron shock sin SDRA adherirse a EPU firmar consentimiento de los padres que aceptaron la participación de los niños en el estudio.

Los resultados cuantitativos de la muestra se obtienen mediante ensayo ELISA sándwich con inmunofluorescencia, realizado en el Laboratorio de Robótica de Emergencia del HCFAA. Los investigadores monitorearán a los pacientes diariamente durante 7 días; los datos obtenidos serán documentados en el blog a tal efecto.

Los investigadores determinan como exposición al aumento de TI con un valor sérico igual o superior a 0,05 ng/ml.

Los investigadores creen que el desarrollo del evento SDRA. El diagnóstico de SDRA se establecerá en aquellos niños que cumplieron los criterios especificados en la definición de Berlín para SDRA en 2012, dentro de los siete días posteriores al inicio del shock.

El plan de análisis estadístico consistirá en cada caso y en su conjunto, establecer la comparabilidad inicial de los grupos, estimar la magnitud del efecto por asociación y finalmente, los investigadores realizarán ajustes a los posibles factores de confusión.

Los investigadores comenzarán con estadística descriptiva y aplicarán la prueba de Shapiro (por ser una muestra pequeña) para determinar la normalidad de la distribución de las variables que definen el tipo de análisis estadístico a seguir (paramétrico o distribución libre).

La prueba Chi2 permite la comparación de proporciones y riesgos para variables cualitativas. Utilizará las pruebas R Pearson o Spearman Rho para establecer correlaciones entre variables cuantitativas. Se utilizará la prueba T de Student o Mann-Whitney (según la distribución de datos encontrada) U para la comparación de medios independientes.

Los investigadores considerarán significativo el valor de p < 0,05. La estimación de la magnitud del efecto se realizó mediante la determinación del riesgo relativo (RR) y la reducción del riesgo absoluto (RRA).

Los principales estudios de investigación clínica están representados por estudios transversales, casos y controles, cohortes y ensayos clínicos.

Prueba diagnóstica TI, calcularemos sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo, índices de probabilidad y elaboraremos la curva COR (Receiver Operating Characteristic) para el corte óptimo de TI (variable cuantitativa expresada en ng/ml) para determinar el enfoque de sensibilidad y especificidad.

CUESTIÓN DE INVESTIGACIÓN ¿El aumento de Troponina I sérica en niños con shock en Urgencias puede predecir SDRA? Objetivo general. Establecer el aumento del valor de TI como predictor de SDRA en niños con shock.

Objetivos específicos. 1. Determinar la incidencia de niños con shock que desarrollan SDRA. 2. Establecer la correlación de TI con SDRA mediante el índice de oxigenación de Kirby. 3. Determinar la sensibilidad y especificidad de TI en SDRA en niños con shock. 4. Establecer el valor pronóstico sérico de TI para ARDS en niños con shock Tamaño de muestra Tamaño de muestra calculado para estudio de cohorte prospectivo con un intervalo de confianza (IC) de 95%, 80% de poder. Expuesto no expuesto relación 2:1. Probabilidad de ocurrencia del evento en la cohorte expuesta 72% y 32% en la no expuesta.

Los investigadores obtuvieron 41 pacientes para la cohorte no expuesta y se requieren 21 expuestos para observar las diferencias. Número total de 62 pacientes (n=62).

El tamaño de la muestra se calculó a través de Epi Info versión 7 de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), Atlanta.

Población Se tomó población de la sala de Urgencias Pediátricas (EPU) del Hospital Civil Fray Antonio Alcalde (HCFAA).

Criterios de inclusión

1. Consentimiento informado firmado por los padres para participar en el estudio.
2. Niños ingresados ​​en EPU del HCFAA de 1 mes a 14 años presentando shock de menos de 24 horas de evolución.
3. Necesidad de intubación endotraqueal y ventilación mecánica. Criterio de exclusión

1. Ingesta de antidepresivos tricíclicos tóxicos, cocaína y metanfetaminas 2. Transfusión de tres o más concentrados de eritrocitos/plasma antes de ingresar a la UPE.

3. Niñas embarazadas 4. Niños con diagnóstico previo de insuficiencia renal urémica. Criterios de eliminación

1. Padres o tutores legales de los pacientes que solicitan abandonar el estudio.
2. No tiene análisis de gases con lactato al momento de la categorización final como shock.

Procedimiento Los investigadores incluyeron niños con shock, categorizados por instrumento de evaluación Pediátrica consistente en Evaluación General, Triángulo de evaluación primaria, secundaria y terciaria.

Los médicos que realizaron la categorización final de los pacientes son pediatras o residentes de pediatría certificados por la Academia Estadounidense de Pediatría y la Asociación Estadounidense del Corazón de Soporte Vital Avanzado Pediátrico.

Los médicos fueron capacitados durante una hora en la evaluación pediátrica y el manejo del instrumento antes de su participación. Para ello, el instrumento fue la ficha de Triage de ingreso al Hospital. Las posibilidades de categorización fisiopatológica inicial según el triángulo de Evaluación general son las siguientes:

1. Estable (tres partes del triángulo normal)
2. Disfunción primaria del sistema nervioso central o metabólica (aspecto anormal)
3. Dificultad para respirar (respiración anormal)
4. Insuficiencia respiratoria (respiración anormal con color o apariencia anormal).
5. Choque (color anormal)
6. Enfermedad de insuficiencia cardiorrespiratoria/muerte inminente (tres partes de un triángulo anormal).

Inmediatamente después de la categorización se realizó una evaluación primaria; se realizó lo correspondiente a la colocación de un monitor y medición de signos vitales, así como evaluar y dar un tratamiento tipo A-B-C-D-E: permeable al aire (A), control y manejo de la respiración (B), circulación (C), identificación de Déficit neurológico (D) y exposición (E).

Dentro de los estudios de laboratorio solicitados en la evaluación terciaria, se realizaron mediciones de lactato en sangre arterial.

Si los niños cumplen con los criterios de inclusión, ingresan al estudio de cohorte. Se recolectó un mililitro de muestra de sangre de las primeras 24 horas del inicio del shock en un tubo especial que contenía anticoagulante y su fabricante lo marcó especialmente con una tapa morada.

Las muestras fueron llevadas al laboratorio de emergencia del HCFAA dentro de los 10 minutos de obtenidas, fueron procesadas mediante ELISA test sandwich por inmunofluorescencia utilizando el reactivo Inmunoensayo Enzimático para la Determinación Cuantitativa de Troponina-I Cardíaca Específica en Suero Humano (cTnI) ELISA .

Los resultados fueron informados por el laboratorio dentro de los 30 minutos posteriores al parto, informados como Triaje cardíaco.

El resultado de TI se expresa como dentro de rango cuando el valor es inferior a 0,05 ng/ml y alto o fuera de rango cuando el valor es igual o superior a 0,05 ng/ml. Una vez obtenidos los resultados, se incorporaron al documento en la bitácora del protocolo.

A todos los pacientes se les realizó un electrocardiograma y un ecocardiograma de accidente cerebrovascular, realizados por un médico cardiólogo certificado en pediatría.

Los pacientes fueron seguidos durante 7 días desde el ingreso a la cohorte. Los investigadores han descrito como exposición para esta cohorte, TI ≥0. 05ng/ml aumentar y considerar el desarrollo de ARDS, según la definición de Berlín de 2012, incluso este último constituyó un instrumento de medición.

No hay conflicto de interes. Los equipos y reactivos para la determinación de TI fueron adquiridos mediante licitación pública por parte del Subdirector Administrativo Hospitalario del HCFAA.

Variable dependiente (resultado): SDRA Variables independientes (predictoras): Troponina I