Valor Preditivo da Troponina I para Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo em Crianças com Choque

INTRODUÇÃO O objetivo do presente estudo é estabelecer a Troponina I (TI) no sangue periférico como indicador prognóstico no surgimento da síndrome de dificuldade respiratória aguda (SDRA) em crianças com choque.

Deve-se notar que tanto o choque quanto a SDRA são doenças com risco de vida e uma pode desencadear outra (primeiro choque depois SDRA ou SDRA depois choque). Ambos envolvem anormalidades no fluxo sanguíneo (perfusão) dos tecidos que levam ao estresse celular, redução da oferta de oxigênio (hipóxia), nutrientes, gerando consequentemente um aumento nas demandas metabólicas dos tecidos. Este conjunto de eventos é chamado de isquemia.

O choque é uma síndrome clínica dinâmica de disfunção circulatória aguda e complexa, causada por doença grave ou trauma. Perpetuar-se gera disfunção de múltiplos órgãos e morte. Independentemente de sua causa, é conceituada como um estado de deficiência aguda de oxigênio que impede a sustentabilidade celular. O choque é uma das cinco principais causas de internação na Unidade de Emergência Pediátrica (EPU) do Hospital Civil de Guadalajara "Fray Antonio Alcalde" (HCFAA).

O choque é a segunda causa de mortalidade em pacientes na UPE. A SDRA é uma lesão inflamatória pulmonar aguda e difusa caracterizada por aumento da permeabilidade vascular pulmonar, peso e diminuição da ventilação no tecido pulmonar. Os elementos clínicos específicos são hipoxemia e opacidades radiográficas bilaterais associadas a aumento da mistura de sangue venoso, espaço morto fisiológico e redução da complacência pulmonar. A lesão alveolar difusa é o elemento morfológico que se encontra na fase aguda (p. inchaço, inflamação, membrana hialina ou sangramento). Tem uma taxa de mortalidade de 30-50% no mundo.

TI é uma proteína que é determinada no sangue apenas em condições patológicas; aumenta principalmente quando há isquemia miocárdica. Foi usado em primeira instância para diagnosticar síndromes coronarianas agudas como isquemia, angina pectoris coronariana e infarto agudo do miocárdio.

Tem sido documentado aumento de IT em pacientes em estado crítico sem doença coronariana, principalmente em indivíduos com sepse, choque séptico, choque hipovolêmico e crianças com insuficiência respiratória por vírus sincicial respiratório; além disso, tem interpretado como marcador prognóstico de mortalidade.

A TI parece antecipar os sinais clínicos de eventos persistentes com hipóxia que podem levar à isquemia. A elevação dos níveis séricos de IT indica dano miocárdico, mas não explica o mecanismo subjacente.

A adição de choque ARDS gera uma circunstância preocupante. Entretanto, nem todas as crianças que apresentam choque desenvolvem SDRA; portanto, é necessário prever a SDRA ou diagnosticá-la em seu estágio inicial; Isso terá impacto na implementação de estratégias para evitar a forma grave da doença. Com esse fundamento, os pesquisadores propõem o uso do IT como indicador prognóstico de SDRA em crianças com choque.

Para validar nossa hipótese realizamos um estudo de coorte dinâmico e prospectivo, tipo teste diagnóstico.

A coorte exposta é representada por crianças com choque que tiveram aumento de TI durante o acompanhamento; desses pacientes foram analisados ​​SDRA (evento) que apresentaram IT alta (exposição) e os que desenvolveram SDRA com IT normal.

Determinar uma amostra de sangue periférico nas primeiras 24 horas, retirada de lactentes que apresentaram choque sem SDRA ingressando na EPU assinar consentimento dos pais que aceitaram a participação das crianças no estudo.

Os resultados quantitativos da amostra são obtidos pelo teste ELISA sanduíche com imunofluorescência, realizado no Laboratório de Robótica de Emergência de Robótica do HCFAA. Os investigadores monitorarão os pacientes diariamente por 7 dias; os dados obtidos serão documentados no blog para o efeito.

Os investigadores determinam como exposição o aumento de TI com valor sérico igual ou superior a 0,05ng/ml.

Os investigadores acreditam no desenvolvimento do evento ARDS. O diagnóstico de SDRA será estabelecido naquelas crianças que preencheram os critérios especificados na definição de Berlim para SDRA em 2012, em até sete dias após o início do choque.

O plano de análise estatística consistirá em cada caso e como um todo, estabelecer a comparabilidade inicial dos grupos, estimar a magnitude do efeito por meio da parceria e, finalmente, os investigadores farão ajustes nos possíveis fatores de confusão.

Os investigadores começarão pela estatística descritiva e aplicarão o teste de Shapiro (por ser uma amostra pequena) para determinar a normalidade da distribuição das variáveis ​​que definem o tipo de análise estatística a seguir (distribuição paramétrica ou livre).

O teste Chi2 permite a comparação de proporções e riscos para variáveis ​​qualitativas. Utilizará os testes R Pearson ou Spearman Rho para estabelecer correlações entre variáveis ​​quantitativas. Teste T de Student ou Mann-Whitney (conforme distribuição dos dados encontrados) U será utilizado para a comparação de meio independente.

Os investigadores considerarão significativo o valor de p < 0,05. A estimativa da magnitude do efeito foi realizada por meio da determinação do risco relativo (RR) e da redução do risco absoluto (RAR).

Os estudos primários de pesquisa clínica são representados por estudos transversais, casos e controles, coorte e ensaios clínicos.

Teste de diagnóstico de TI, calcularemos a sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo, valor preditivo negativo, índices de probabilidade e elaboraremos a curva COR (Receiver Operating Characteristic) para corte ideal de TI (variável quantitativa expressa em ng/ml) para determinar a aproximação da sensibilidade e especificidade.

QUESTÃO DE PESQUISA O aumento da troponina I sérica em crianças com choque na sala de emergência pode predizer SDRA? Objetivo geral. Estabelecer aumento do valor de TI como preditor de SDRA em crianças com choque.

Objetivos específicos. 1. Determinar a incidência de crianças com choque que desenvolvem SDRA. 2. Estabelecer correlação de TI com SDRA pelo índice de oxigenação de Kirby. 3. Determinar a sensibilidade e especificidade do IT na SDRA em crianças com choque. 4. Estabelecer o valor prognóstico sérico de TI para SDRA em crianças com choque O tamanho da amostra Tamanho da amostra calculado para estudo de coorte prospectiva com um intervalo de confiança (IC) de 95%, poder de 80%. Relação 2:1 exposta não exposta. Probabilidade de ocorrência do evento na coorte exposta 72% e 32% na não exposta.

Os investigadores obtiveram 41 pacientes para a coorte não exposta e 21 expostos são necessários para observar as diferenças. Número total de 62 pacientes (n=62).

O tamanho da amostra foi calculado por meio do Epi Info versão 7 do Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Atlanta.

População A população foi retirada da sala da Unidade de Emergência Pediátrica (UPA) do Hospital Civil Fray Antonio Alcalde (HCFAA).

Critério de inclusão

1. Consentimento informado assinado pelos pais para participar do estudo.
2. Crianças internadas na EPU do HCFAA de 1 mês a 14 anos apresentando choque com menos de 24 horas de evolução.
3. Necessidade de intubação endotraqueal e ventilação mecânica. Critério de exclusão

1. Ingestão de antidepressivos tricíclicos tóxicos, cocaína e metanfetaminas 2. Transfusão de três ou mais concentrados de eritrócitos/plasma antes de entrar na EPU.

3. Grávidas 4. Crianças com diagnóstico prévio de lesão renal urêmica. Critérios de eliminação

1. Pais ou responsáveis ​​legais dos pacientes que solicitaram a saída do estudo.
2. Não possui análise de gases com lactato no momento da categorização final como choque.

Procedimento Os investigadores incluíram crianças com choque, categorizadas por instrumento de avaliação pediátrica que consiste em avaliação geral, triângulo de avaliação primária, secundária e terciária.

Os médicos que realizaram a categorização final dos pacientes são pediatras ou residentes pediátricos certificados pela American Academy of Pediatrics e pela American Heart Association Pediatric Advanced Life Support.

Os médicos foram treinados por uma hora em avaliação pediátrica e manejo do instrumento antes de sua participação. Para tanto, o instrumento de admissão foi a Ficha de Triagem Hospitalar. As possibilidades de categorização fisiopatológica inicial de acordo com o triângulo de avaliação geral são as seguintes:

1. Estável (três partes do triângulo normal)
2. Disfunção Primária do Sistema Nervoso Central ou metabólico (aparência anormal)
3. Falta de ar (respiração anormal)
4. Insuficiência respiratória (respiração anormal com cor ou aparência anormal).
5. Choque (cor anormal)
6. Insuficiência cardiorrespiratória/morte iminente (três partes do triângulo anormal) doença.

Imediatamente após a categorização foi feita uma avaliação primária; foi realizada correspondente à colocação do monitor e medição dos sinais vitais, bem como avaliação e aplicação de um tratamento do tipo A-B-C-D-E: permeável ao ar (A), controle e gerenciamento da respiração (B), circulação (C), identificação de Déficit neurológico (D) e (E) exposição.

Dentro dos exames laboratoriais solicitados na avaliação terciária, realizou-se dosagem de gases na mensuração do lactato sanguíneo arterial.

Se as crianças atenderem aos critérios de inclusão, elas entrarão no estudo de coorte. Um mililitro de amostra de sangue das primeiras 24 horas do início do choque foi coletado em um tubo especial contendo anticoagulante e especialmente marcado com tampa roxa pelo fabricante.

As amostras foram levadas ao laboratório de emergência do HCFAA em até 10 minutos após sua obtenção, foram processadas pelo teste ELISA sanduíche por imunofluorescência utilizando o reagente Enzima Imunoensaio para a Determinação Quantitativa de Troponina-I Específica Cardíaca em Soro Humano (cTnI) ELISA .

Os resultados foram informados pelo laboratório em até 30 minutos após o parto, relatados como Triagem cardíaca.

O resultado do TI é expresso como estando dentro do intervalo quando o valor for inferior a 0,05 ng/ml e alto ou fora do intervalo quando o valor for igual ou superior a 0,05 ng/ml. Uma vez obtidos os resultados, foram adicionados ao documento no log do protocolo.

ECG de AVC e ecocardiograma foram realizados em todos os pacientes, conduzidos por um médico cardiologista pediatra certificado.

Os pacientes foram acompanhados por 7 dias desde a entrada na coorte. Os investigadores descreveram como exposição para esta coorte, TI ≥0. 05ng/ml e considerar o desenvolvimento de SDRA, segundo a definição de Berlim de 2012, mesmo esta última constituindo um instrumento de medida.

Não há conflito de interesses. O equipamento e o reagente para a determinação de IT foram obtidos por meio de concurso público pelo funcionário da Subdireção Administrativa Hospitalar do HCFAA.

Variável dependente (resultado): ARDS Variáveis ​​independentes (preditoras): Troponina I