Antibióticos en aerosol en el tratamiento de la neumonía asociada al ventilador (AAINTVAP)

La neumonía asociada al ventilador (NAV) sigue siendo un problema grave en pacientes en estado crítico con una incidencia del 8 al 28 % y una mortalidad que oscila entre el 24 y el 57 %. Un estudio histórico que comparó ocho días versus quince días de terapia con antibióticos informó una tasa de recurrencia de infección pulmonar del 26-29%. Los costos asociados con VAP pueden alcanzar hasta $40,000 por ocurrencia.

Los antibióticos en aerosol se han utilizado para tratar dolencias como la fibrosis quística y las bronquiectasias. Investigaciones anteriores indican que los antibióticos en aerosol alcanzan una concentración 200 veces mayor en el pulmón que en la sangre, y que los niveles mínimos en el esputo siguen siendo 20 veces mayores que los niveles aceptables de antibióticos séricos. Además, los antibióticos en aerosol se consideran seguros (sin mayor riesgo de resistencia bacteriana) con un mejor éxito del tratamiento en comparación con los controles (OR 2,75, IC del 95 % 1,06-7,17), aunque no se ha identificado ningún beneficio sobre la mortalidad. Algunos estudios han mostrado una toxicidad sistémica reducida cuando se usan antibióticos en aerosol, mientras que otros no han mostrado ninguna diferencia. La tobramicina en aerosol previene las infecciones por pseudomonas en pacientes con Fibrosis Quística. Además, los antibióticos en aerosol mejoran la función pulmonar en estos pacientes, incluido el volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1), y disminuyen la necesidad de hospitalización. Los pacientes de trasplante de pulmón y los pacientes con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) también se benefician de la profilaxis y el tratamiento de hongos en aerosol. El beneficio ha sido menos claro en pacientes con bronquiectasias sin fibrosis quística, y aunque algunos estudios muestran beneficios de los antibióticos en aerosol para prevenir y tratar las neumonías nosocomiales, no se han realizado grandes ensayos prospectivos aleatorizados para confirmar el beneficio o cambiar las recomendaciones prácticas.

Los antimicrobianos deben llegar al sitio de la infección, unirse al sitio objetivo y permanecer unidos durante un período de tiempo suficiente para interrumpir el ciclo de vida de las células. Solo el 21% de una dosis de antibiótico administrada termina en el parénquima pulmonar. Múltiples estudios han demostrado que el tamaño de partícula ideal para la inhalación es entre 1 y 5 micras. Las partículas demasiado pequeñas se exhalan y las partículas demasiado grandes no llegan a los alvéolos. La nebulización no humidificada es mejor para la administración de fármacos que el aire humidificado. La isotonicidad del fármaco, el pH y la presencia de conservantes en la solución también deben evaluarse para una administración y función óptimas del fármaco. También queda por determinar el método ideal de administración de antibióticos en aerosol.

La tobramicina inhalada se ha utilizado en varios estudios durante los últimos treinta años, principalmente en pacientes con fibrosis quística. Se ha demostrado que es eficaz para disminuir el recuento de colonias de esputo de Pseudomonas Aeruginosa. También se ha demostrado que la gentamicina inhalada retrasa la adquisición de Pseudomonas en niños con fibrosis quística, además de disminuir la progresión de la enfermedad. Opresión en el pecho y tos persistente son los efectos secundarios mencionados en estos estudios. Esto sugiere que la inhalación es un método seguro para la administración de tobramicina.

Se ha demostrado que en la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) los macrófagos alveolares inician una cascada proinflamatoria. La falta de control de la inflamación excesiva conduce a una respuesta sistémica exagerada que resulta en daño a los órganos. Se ha demostrado que los niveles locales y sistémicos de estos mediadores proinflamatorios se correlacionan con la gravedad de la enfermedad. Los investigadores especulan que existe una respuesta similar en pacientes con VAP.

Los investigadores proponen un ensayo prospectivo aleatorizado diseñado para evaluar el valor de los antibióticos en aerosol en el tratamiento de la neumonía asociada al ventilador y para evaluar el impacto de los patógenos no bacterianos coexistentes y las citoquinas en la capacidad de eliminar la neumonía en casos probados por cultivo. de VAP. Los pacientes elegibles serán aleatorizados en el momento del lavado broncoalveolar o combinado para recibir antibióticos adyuvantes en aerosol más antibióticos IV de rutina o placebo en aerosol más antibióticos IV de rutina. Los indicadores clínicos individuales se registrarán y utilizarán para controlar el efecto de los antibióticos en aerosol [temperatura, recuento de leucocitos, aspecto de la radiografía de tórax, relación entre la presión parcial de oxígeno arterial y la fracción de oxígeno inspirado (relación PaO2/FiO2), estado de ventilación mecánica y signos vitales] .