Antibiotici aerosol nel trattamento della polmonite associata al ventilatore (AAINTVAP)

La polmonite associata al ventilatore (VAP) rimane un problema serio nei pazienti critici con un'incidenza dell'8-28% e una mortalità compresa tra il 24-57%. Uno studio fondamentale che ha confrontato otto giorni contro quindici giorni di terapia antibiotica ha riportato un tasso di recidiva di infezione polmonare del 26-29%. I costi associati al VAP possono raggiungere fino a $ 40.000 per occorrenza.

Gli antibiotici aerosol sono stati usati per trattare disturbi come la fibrosi cistica e le bronchiectasie. Precedenti ricerche indicano che gli antibiotici aerosol raggiungono una concentrazione 200 volte maggiore nei polmoni che nel sangue, e che i livelli di valle nell'espettorato rimangono 20 volte superiori a quelli di livelli accettabili di antibiotici nel siero. Inoltre, gli antibiotici aerosol sono considerati sicuri (senza aumento del rischio di resistenza batterica) con un migliore successo del trattamento rispetto ai controlli (OR 2,75, 95% CI 1,06-7,17), sebbene non sia stato identificato alcun beneficio in caso di mortalità. Alcuni studi hanno mostrato una ridotta tossicità sistemica quando si utilizzano antibiotici aerosol, mentre altri non hanno mostrato alcuna differenza. La tobramicina aerosol previene le infezioni da pseudomonas nei pazienti con fibrosi cistica. Inoltre, gli antibiotici aerosol migliorano la funzione polmonare in questi pazienti, compreso il volume espiratorio forzato in 1 secondo (FEV1), e riducono la necessità di ospedalizzazione. Anche i pazienti sottoposti a trapianto di polmone e i pazienti con virus dell'immunodeficienza umana (HIV) beneficiano della profilassi e del trattamento dei funghi con aerosol. Il beneficio è stato meno chiaro nei pazienti con bronchiectasie non da fibrosi cistica e, sebbene alcuni studi mostrino benefici per gli antibiotici aerosol nella prevenzione e nel trattamento delle polmoniti nosocomiali, non sono stati condotti ampi studi prospettici randomizzati per confermare il beneficio o modificare le raccomandazioni pratiche.

Gli antimicrobici devono raggiungere il sito di infezione, legarsi al sito bersaglio e rimanere legati per un periodo di tempo sufficiente a interrompere il ciclo di vita delle cellule. Solo il 21% di una dose di antibiotico somministrata finisce effettivamente nel parenchima polmonare. Diversi studi hanno dimostrato che la dimensione ideale delle particelle per l'inalazione è compresa tra 1 e 5 micron. Le particelle troppo piccole vengono espirate e le particelle troppo grandi non raggiungono gli alveoli. La nebulizzazione non umidificata è migliore per la somministrazione del farmaco rispetto all'aria umidificata. Anche l'isotonicità del farmaco, il pH e la presenza di conservanti nella soluzione devono essere valutati per una somministrazione e una funzione ottimali del farmaco. Resta da determinare anche il metodo ideale di somministrazione degli antibiotici per aerosol.

La tobramicina per via inalatoria è stata utilizzata in diversi studi negli ultimi trent'anni, principalmente in pazienti con fibrosi cistica. Si è dimostrato efficace nel ridurre il numero di colonie nell'espettorato di Pseudomonas aeruginosa. È stato anche dimostrato che la gentamicina per via inalatoria ritarda l'acquisizione di Pseudomonas nei bambini con fibrosi cistica, oltre a ridurre la progressione della malattia. Oppressione toracica e tosse persistente sono gli effetti collaterali menzionati in questi studi. Ciò suggerisce che l'inalazione è un metodo sicuro per la somministrazione di tobramicina.

È stato dimostrato che nella polmonite acquisita in comunità (CAP) i macrofagi alveolari avviano una cascata pro-infiammatoria. Il mancato controllo dell'eccessiva infiammazione porta a una risposta sistemica esagerata con conseguente danno d'organo. È stato dimostrato che i livelli locali e sistemici di questi mediatori pro-infiammatori sono correlati alla gravità della malattia. I ricercatori ipotizzano che una risposta simile esista nei pazienti con VAP.

I ricercatori propongono uno studio prospettico randomizzato progettato per valutare il valore degli antibiotici aerosol nel trattamento della polmonite associata al ventilatore e per valutare l'impatto di agenti patogeni e citochine coesistenti e non batterici sulla capacità di eliminare la polmonite in casi provati dalla coltura di VAP. I pazienti idonei saranno randomizzati al momento del lavaggio broncoalveolare o combicath per ricevere antibiotici aerosol adiuvanti più antibiotici IV di routine o placebo aerosol più antibiotici IV di routine. I singoli indicatori clinici saranno registrati e utilizzati per monitorare l'effetto degli antibiotici aerosol [temperatura, conta dei leucociti, aspetto della radiografia del torace, rapporto tra pressione parziale dell'ossigeno arterioso e ossigeno inspirato frazionato (rapporto PaO2/FiO2), stato della ventilazione meccanica e segni vitali] .