Antibióticos em Aerossol no Tratamento da Pneumonia Associada à Ventilação (AAINTVAP)

A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) continua sendo um problema grave em pacientes gravemente enfermos, com incidência de 8 a 28% e mortalidade variando de 24 a 57%. Um estudo de referência comparando oito dias versus quinze dias de antibioticoterapia relatou uma taxa de recorrência de infecção pulmonar de 26-29%. Os custos associados ao VAP podem chegar a $ 40.000 por ocorrência.

Antibióticos em aerossol têm sido usados ​​para tratar doenças como fibrose cística e bronquiectasia. Pesquisas anteriores indicam que os antibióticos em aerossol atingem uma concentração 200 vezes maior no pulmão do que no sangue, e que os níveis mínimos de escarro permanecem 20 vezes maiores do que os níveis aceitáveis ​​de antibióticos séricos. Além disso, os antibióticos em aerossol são considerados seguros (sem aumento do risco de resistência bacteriana) com melhor sucesso do tratamento quando comparados aos controles (OR 2,75, IC 95% 1,06-7,17), embora nenhum benefício de mortalidade tenha sido identificado. Alguns estudos mostraram toxicidade sistêmica reduzida ao usar antibióticos em aerossol, enquanto outros não mostraram diferença. A tobramicina em aerossol previne infecções por pseudomonas em pacientes com fibrose cística. Além disso, os antibióticos em aerossol melhoram a função pulmonar desses pacientes, incluindo o Volume Expiratório Forçado em 1 segundo (VEF1) e diminuem a necessidade de hospitalização. Pacientes com transplante de pulmão e pacientes com Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) também se beneficiam da profilaxia e tratamento fúngico aerossolizado. O benefício foi menos claro em pacientes com bronquiectasia não fibrocística e, embora alguns estudos mostrem benefícios de antibióticos em aerossol na prevenção e tratamento de pneumonias nosocomiais, nenhum grande estudo prospectivo randomizado foi realizado para confirmar o benefício ou mudar as recomendações práticas.

Os antimicrobianos devem atingir o local da infecção, ligar-se ao local-alvo e permanecer ligados por um período de tempo suficiente para interromper o ciclo de vida das células. Apenas 21% de uma dose de antibiótico administrada acaba no parênquima pulmonar. Vários estudos mostraram que o tamanho de partícula ideal para inalação é entre 1 e 5 mícrons. Partículas muito pequenas são exaladas e partículas muito grandes não atingem os alvéolos. A nebulização não umidificada é melhor para a administração de medicamentos do que o ar umidificado. A isotonicidade do fármaco, o pH e a presença de conservantes na solução também precisam ser avaliados para melhor administração e função do fármaco. O método ideal de administração de antibióticos em aerossol também precisa ser determinado.

A tobramicina inalatória tem sido utilizada em vários estudos nos últimos trinta anos, principalmente em pacientes com Fibrose Cística. Demonstrou-se eficaz na diminuição da contagem de colônias de escarro de Pseudomonas Aeruginosa. A gentamicina inalatória também demonstrou retardar a aquisição de Pseudomonas em crianças com Fibrose Cística, bem como diminuir a progressão da doença. Aperto no peito e tosse persistente são os efeitos colaterais mencionados nesses estudos. Isso sugere que a inalação é um método seguro para a administração de tobramicina.

Foi demonstrado que na Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) os macrófagos alveolares iniciam uma cascata pró-inflamatória. A falha em controlar a inflamação excessiva leva a uma resposta sistêmica exagerada, resultando em danos aos órgãos. Os níveis locais e sistêmicos desses mediadores pró-inflamatórios demonstraram estar correlacionados com a gravidade da doença. Os investigadores especulam que existe uma resposta semelhante em pacientes com PAV.

Os investigadores propõem um estudo prospectivo e randomizado projetado para avaliar o valor dos antibióticos em aerossol no tratamento da pneumonia associada ao ventilador e avaliar o impacto de patógenos não bacterianos coexistentes e citocinas na capacidade de eliminar a pneumonia em casos comprovados por cultura de PAV. Os pacientes elegíveis serão randomizados no momento da lavagem broncoalveolar ou combicath para receber antibióticos adjuvantes em aerossol mais antibióticos IV de rotina ou placebo em aerossol mais antibióticos IV de rotina. Indicadores clínicos individuais serão registrados e usados ​​para monitorar o efeito de antibióticos em aerossol [temperatura, contagem de leucócitos, aparência da radiografia de tórax, relação entre pressão parcial de oxigênio arterial e oxigênio inspirado fracionado (relação PaO2/FiO2), status da ventilação mecânica e sinais vitais] .