Aerosoliserade antibiotika vid behandling av Ventilator Associated Pneumonia (AAINTVAP)

Ventilatorassocierad pneumoni (VAP) är fortfarande ett allvarligt problem hos kritiskt sjuka patienter med en incidens på 8-28 % och mortalitet mellan 24-57 %. En milstolpestudie som jämförde åtta dagar mot femton dagars antibiotikabehandling rapporterade en återfallsfrekvens av lunginfektioner på 26-29%. Kostnader förknippade med VAP kan nå upp till 40 000 USD per förekomst.

Aerosoliserade antibiotika har använts för att behandla sjukdomar som cystisk fibros och bronkiektasi. Tidigare forskning tyder på att aerosoliserade antibiotika uppnår en 200 gånger högre koncentration i lungan än i blodet, och att sputumdalnivåerna förblir 20 gånger högre än för acceptabla serumantibiotikatråg. Dessutom anses aerosoliserade antibiotika säkra (utan ökad risk för bakteriell resistens) med bättre behandlingsframgång jämfört med kontroller (OR 2,75, 95 % CI 1,06-7,17), även om ingen dödlighetsfördel har identifierats. Vissa studier har visat minskad systemisk toxicitet vid användning av aerosoliserade antibiotika medan andra inte har visat någon skillnad. Aerosoliserat tobramycin förhindrar pseudomonasinfektioner hos patienter med cystisk fibros. Dessutom förbättrar aerosoliserade antibiotika lungfunktionen hos dessa patienter, inklusive forcerad utandningsvolym på 1 sekund (FEV1), och minskar behovet av sjukhusvistelse. Lungtransplanterade patienter och patienter med humant immunbristvirus (HIV) drar också nytta av aerosoliserad svampprofylax och behandling. Fördelen har varit mindre tydlig hos patienter med bronkiektasi av icke-cystisk fibros, och även om vissa studier visar fördelar med aerosoliserade antibiotika för att förebygga och behandla nosokomiala lunginflammationer, har inga stora prospektiva randomiserade studier utförts för att bekräfta fördelen eller för att ändra praxisrekommendationer.

Antimikrobiella medel måste nå infektionsstället, binda målstället och förbli bundna under en tillräcklig tidsperiod för att störa cellernas livscykel. Endast 21 % av en administrerad antibiotikados hamnar faktiskt i lungparenkymet. Flera studier har visat att den idealiska partikelstorleken för inandning är mellan 1 och 5 mikron. Partiklar som är för små andas ut och partiklar som är för stora når inte alveolerna. Icke-fuktad nebulisering är bättre för läkemedelsadministration än fuktad luft. Läkemedlets isotonicitet, pH och närvaron av konserveringsmedel i lösningen måste också utvärderas för optimal läkemedelstillförsel och funktion. Den ideala metoden för administrering av aerosoliserade antibiotika återstår också att fastställa.

Inhalerat tobramycin har använts i flera studier under de senaste trettio åren, främst på patienter med cystisk fibros. Det har visat sig vara effektivt för att minska antalet sputumkolonier av Pseudomonas Aeruginosa. Inhalerat gentamycin har också visat sig fördröja förvärvet av Pseudomonas hos barn med cystisk fibros, samt minska sjukdomsprogressionen. Tryck över bröstet och ihållande hosta är de biverkningar som nämns i dessa studier. Detta tyder på att inhalation är en säker metod för administrering av tobramycin.

Det har visats att vid Community-Acquired Pneumonia (CAP) initierar alveolära makrofager en pro-inflammatorisk kaskad. Underlåtenhet att kontrollera överdriven inflammation leder till en överdriven systemisk respons som resulterar i organskador. Lokala och systemiska nivåer av dessa pro-inflammatoriska mediatorer har visat sig korrelera med sjukdomens svårighetsgrad. Utredarna spekulerar i att ett liknande svar finns hos patienter med VAP.

Utredarna föreslår en prospektiv, randomiserad studie utformad för att bedöma värdet av aerosoliserade antibiotika vid behandling av ventilatorassocierad lunginflammation och för att utvärdera effekten av samexisterande, icke-bakteriella patogener och cytokiner på förmågan att eliminera lunginflammation i kulturbeprövade fall av VAP. Kvalificerade patienter kommer att randomiseras vid tidpunkten för bronkoalveolär sköljning eller combicath för att få antingen adjuvans aerosoliserade antibiotika plus rutin IV antibiotika eller aerosoliserad placebo plus rutin IV antibiotika. Individuella kliniska indikatorer kommer att registreras och användas för att övervaka effekten av aerosoliserade antibiotika [temperatur, leukocytantal, röntgenbild, förhållandet mellan arteriellt syrepartialtryck och fraktionerat inandat syre (PaO2/FiO2-förhållande), mekanisk ventilationsstatus och vitala tecken] .