Antibiotiques en aérosol dans le traitement de la pneumonie associée à la ventilation assistée (AAINTVAP)

La pneumonie associée à la ventilation mécanique (PAV) reste un problème grave chez les patients gravement malades avec une incidence de 8 à 28 % et une mortalité allant de 24 à 57 %. Une étude marquante comparant huit jours à quinze jours d'antibiothérapie a rapporté un taux de récidive d'infection pulmonaire de 26 à 29 %. Les coûts associés au VAP peuvent atteindre jusqu'à 40 000 $ par événement.

Des antibiotiques en aérosol ont été utilisés pour traiter des affections telles que la fibrose kystique et la bronchectasie. Des recherches antérieures indiquent que les antibiotiques en aérosol atteignent une concentration 200 fois plus élevée dans les poumons que dans le sang, et que les niveaux de dépression des expectorations restent 20 fois supérieurs à ceux des dépressions acceptables d'antibiotiques sériques. De plus, les antibiotiques en aérosol sont considérés comme sûrs (sans risque accru de résistance bactérienne) avec un meilleur succès de traitement par rapport aux témoins (OR 2,75, IC à 95 % 1,06-7,17), bien qu'aucun avantage de mortalité n'ait été identifié. Certaines études ont montré une toxicité systémique réduite lors de l'utilisation d'antibiotiques en aérosol, tandis que d'autres n'ont montré aucune différence. La tobramycine en aérosol prévient les infections à pseudomonas chez les patients atteints de fibrose kystique. De plus, les antibiotiques en aérosol améliorent la fonction pulmonaire chez ces patients, y compris le volume expiratoire forcé en 1 seconde (FEV1), et diminuent le besoin d'hospitalisation. Les patients transplantés pulmonaires et les patients atteints du virus de l'immunodéficience humaine (VIH) bénéficient également d'une prophylaxie et d'un traitement fongiques en aérosol. L'avantage a été moins clair chez les patients atteints de bronchectasie autre que la fibrose kystique, et bien que certaines études montrent les avantages des antibiotiques en aérosol dans la prévention et le traitement des pneumonies nosocomiales, aucun grand essai prospectif randomisé n'a été réalisé pour confirmer l'avantage ou pour modifier les recommandations de pratique.

Les antimicrobiens doivent atteindre le site d'infection, se lier au site cible et rester liés pendant une période de temps suffisante pour perturber le cycle de vie des cellules. Seulement 21 % d'une dose d'antibiotique administrée se retrouve dans le parenchyme pulmonaire. De multiples études ont montré que la taille idéale des particules pour l'inhalation se situe entre 1 et 5 microns. Les particules trop petites sont exhalées et les particules trop grosses n'atteignent pas les alvéoles. La nébulisation non humidifiée est meilleure pour l'administration de médicaments que l'air humidifié. L'isotonicité du médicament, le pH et la présence de conservateurs dans la solution doivent également être évalués pour une administration et une fonction optimales du médicament. Le mode d'administration idéal des antibiotiques en aérosol reste également à déterminer.

La tobramycine inhalée a été utilisée dans plusieurs études au cours des trente dernières années, principalement chez des patients atteints de fibrose kystique. Il s'est avéré efficace pour réduire le nombre de colonies d'expectorations de Pseudomonas Aeruginosa. Il a également été démontré que la gentamycine inhalée retarde l'acquisition de Pseudomonas chez les enfants atteints de fibrose kystique, ainsi que la progression de la maladie. L'oppression thoracique et la toux persistante sont les effets secondaires mentionnés dans ces études. Ceci suggère que l'inhalation est une méthode sûre pour l'administration de la tobramycine.

Il a été démontré que dans les pneumonies communautaires (PAC), les macrophages alvéolaires initient une cascade pro-inflammatoire. L'incapacité à contrôler une inflammation excessive conduit à une réponse systémique exagérée entraînant des dommages aux organes. Il a été démontré que les niveaux locaux et systémiques de ces médiateurs pro-inflammatoires sont en corrélation avec la gravité de la maladie. Les chercheurs pensent qu'une réponse similaire existe chez les patients atteints de PAV.

Les chercheurs proposent un essai prospectif randomisé conçu pour évaluer la valeur des antibiotiques en aérosol dans le traitement de la pneumonie associée à la ventilation et pour évaluer l'impact des agents pathogènes non bactériens et des cytokines coexistants sur la capacité à éliminer la pneumonie dans les cas prouvés par culture. de VAP. Les patients éligibles seront randomisés au moment du lavage bronchoalvéolaire ou du traitement combiné pour recevoir soit des antibiotiques adjuvants en aérosol plus des antibiotiques IV de routine, soit un placebo en aérosol plus des antibiotiques IV de routine. Des indicateurs cliniques individuels seront enregistrés et utilisés pour surveiller l'effet des antibiotiques en aérosol [température, nombre de leucocytes, aspect de la radiographie pulmonaire, rapport de la pression partielle d'oxygène artériel à l'oxygène inspiré fractionné (rapport PaO2/FiO2), état de la ventilation mécanique et signes vitaux] .