Аэрозольные антибиотики в лечении вентилятор-ассоциированной пневмонии (AAINTVAP)

Вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП) остается серьезной проблемой у пациентов в критическом состоянии с заболеваемостью 8-28% и смертностью от 24-57%. Важное исследование, в котором сравнивали восьмидневную и пятнадцатидневную антибактериальную терапию, показало, что частота рецидивов легочной инфекции составляет 26-29%. Затраты, связанные с VAP, могут достигать 40 000 долларов за каждый случай.

Аэрозольные антибиотики использовались для лечения таких заболеваний, как муковисцидоз и бронхоэктазы. Предыдущие исследования показывают, что аэрозольные антибиотики достигают в 200 раз большей концентрации в легких, чем в крови, и что минимальные уровни антибиотиков в мокроте остаются в 20 раз выше, чем приемлемые минимальные концентрации антибиотиков в сыворотке. Кроме того, аэрозольные антибиотики считаются безопасными (без повышенного риска бактериальной резистентности) с лучшим успехом лечения по сравнению с контрольной группой (ОШ 2,75, 95% ДИ 1,06–7,17). хотя никакого преимущества в отношении смертности выявлено не было. Некоторые исследования показали снижение системной токсичности при использовании аэрозольных антибиотиков, в то время как другие не показали никакой разницы. Аэрозольный тобрамицин предотвращает инфицирование Pseudomonas у пациентов с кистозным фиброзом. Кроме того, аэрозольные антибиотики улучшают функцию легких у этих пациентов, включая объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1), и снижают потребность в госпитализации. Пациенты с трансплантированными легкими и пациенты с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) также получают пользу от профилактики и лечения грибковых аэрозолей. Польза была менее очевидной у пациентов с бронхоэктазами, не связанными с муковисцидозом, и хотя некоторые исследования показывают преимущества аэрозольных антибиотиков в профилактике и лечении нозокомиальных пневмоний, крупных проспективных рандомизированных исследований, подтверждающих пользу или изменяющих практические рекомендации, не проводилось.

Противомикробные препараты должны достичь места инфекции, связаться с местом-мишенью и оставаться связанным в течение достаточного периода времени, чтобы нарушить жизненный цикл клеток. Только 21% введенной дозы антибиотика фактически попадает в паренхиму легких. Многочисленные исследования показали, что идеальный размер частиц для вдыхания составляет от 1 до 5 микрон. Слишком мелкие частицы выдыхаются, а слишком крупные не достигают альвеол. Распылитель без увлажнения лучше подходит для введения лекарств, чем увлажненный воздух. Изотоничность препарата, рН и наличие консервантов в растворе также необходимо оценивать для обеспечения оптимальной доставки и функционирования препарата. Идеальный метод введения аэрозольных антибиотиков также еще предстоит определить.

Ингаляционный тобрамицин использовался в нескольких исследованиях за последние тридцать лет, в основном у пациентов с кистозным фиброзом. Было показано, что он эффективен в снижении количества колоний Pseudomonas aeruginosa в мокроте. Также было показано, что ингаляционный гентамицин задерживает приобретение Pseudomonas у детей с кистозным фиброзом, а также замедляет прогрессирование заболевания. Стеснение в груди и постоянный кашель являются побочными эффектами, упомянутыми в этих исследованиях. Это говорит о том, что ингаляция является безопасным методом введения тобрамицина.

Было показано, что при внебольничной пневмонии (ВП) альвеолярные макрофаги инициируют провоспалительный каскад. Неспособность контролировать чрезмерное воспаление приводит к преувеличенной системной реакции, приводящей к повреждению органов. Было показано, что локальные и системные уровни этих провоспалительных медиаторов коррелируют с тяжестью заболевания. Исследователи предполагают, что аналогичный ответ существует у пациентов с ВАП.

Исследователи предлагают провести проспективное рандомизированное исследование, предназначенное для оценки ценности аэрозольных антибиотиков при лечении вентилятор-ассоциированной пневмонии, а также для оценки влияния сосуществующих небактериальных патогенов и цитокинов на способность излечивать пневмонию в подтвержденных посевами случаях. ВАП. Подходящие пациенты будут рандомизированы во время бронхоальвеолярного лаважа или комбинированного лечения для получения либо адъювантных аэрозольных антибиотиков плюс обычные внутривенные антибиотики, либо аэрозольного плацебо плюс обычные внутривенные антибиотики. Индивидуальные клинические показатели будут регистрироваться и использоваться для мониторинга эффекта аэрозольных антибиотиков [температура, число лейкоцитов, рентгенограмма грудной клетки, отношение парциального давления кислорода в артериальной крови к фракционному кислороду во вдыхаемом воздухе (соотношение PaO2/FiO2), состояние механической вентиляции и показатели жизнедеятельности] .