Antybiotyki w aerozolu w leczeniu zapalenia płuc związanego z respiratorem (AAINTVAP)

Respiratorowe zapalenie płuc (VAP) pozostaje poważnym problemem u pacjentów w stanie krytycznym z częstością 8-28% i śmiertelnością w zakresie 24-57%. Przełomowe badanie porównujące osiem i piętnaście dni antybiotykoterapii wykazało, że częstość nawrotów infekcji płuc wynosi 26-29%. Koszty związane z VAP mogą sięgać nawet 40 000 USD za wystąpienie.

Antybiotyki w aerozolu były stosowane w leczeniu dolegliwości, takich jak mukowiscydoza i rozstrzenie oskrzeli. Poprzednie badania wskazują, że antybiotyki w aerozolu osiągają 200-krotnie większe stężenie w płucach niż we krwi, a minimalne poziomy antybiotyków w plwocinie pozostają 20-krotnie większe niż dopuszczalne minimalne poziomy antybiotyków w surowicy. Dodatkowo antybiotyki w aerozolu są uważane za bezpieczne (bez zwiększonego ryzyka oporności bakterii) z lepszym powodzeniem leczenia w porównaniu z grupą kontrolną (OR 2,75, 95% CI 1,06-7,17), chociaż nie zidentyfikowano żadnych korzyści w zakresie śmiertelności. Niektóre badania wykazały zmniejszoną toksyczność ogólnoustrojową podczas stosowania antybiotyków w aerozolu, podczas gdy inne nie wykazały żadnej różnicy. Tobramycyna w aerozolu zapobiega zakażeniom Pseudomonas u pacjentów z mukowiscydozą. Ponadto antybiotyki w aerozolu poprawiają czynność płuc u tych pacjentów, w tym wymuszoną objętość wydechową w ciągu 1 sekundy (FEV1) i zmniejszają potrzebę hospitalizacji. Pacjenci po przeszczepie płuc i pacjenci z ludzkim wirusem upośledzenia odporności (HIV) również odnoszą korzyści z profilaktyki i leczenia grzybicy w aerozolu. Korzyść była mniej wyraźna u pacjentów z rozstrzeniem oskrzeli niezwiązanym z mukowiscydozą i chociaż niektóre badania wykazały korzyści ze stosowania antybiotyków w aerozolu w zapobieganiu i leczeniu szpitalnych zapaleń płuc, nie przeprowadzono dużych prospektywnych badań z randomizacją w celu potwierdzenia korzyści lub zmiany zaleceń dotyczących praktyki.

Środki przeciwdrobnoustrojowe muszą dotrzeć do miejsca zakażenia, związać się z miejscem docelowym i pozostać związane przez wystarczający okres czasu, aby zakłócić cykl życiowy komórek. Tylko 21% podanej dawki antybiotyku faktycznie trafia do miąższu płuc. Liczne badania wykazały, że idealny rozmiar cząstek do inhalacji wynosi od 1 do 5 mikronów. Cząsteczki, które są zbyt małe, są wydychane, a cząstki, które są zbyt duże, nie docierają do pęcherzyków płucnych. Nienawilżona nebulizacja jest lepsza do podawania leków niż nawilżone powietrze. Izotoniczność leku, pH i obecność środków konserwujących w roztworze również muszą zostać ocenione pod kątem optymalnego dostarczania i działania leku. Idealny sposób podawania antybiotyków w aerozolu również pozostaje do ustalenia.

Wziewna tobramycyna była stosowana w kilku badaniach w ciągu ostatnich trzydziestu lat, głównie u pacjentów z mukowiscydozą. Wykazano, że jest skuteczny w zmniejszaniu liczby kolonii Pseudomonas Aeruginosa w plwocinie. Wykazano również, że wziewna gentamycyna opóźnia nabycie Pseudomonas u dzieci z mukowiscydozą, a także zmniejsza postęp choroby. Ucisk w klatce piersiowej i uporczywy kaszel to działania niepożądane wymienione w tych badaniach. Sugeruje to, że inhalacja jest bezpieczną metodą podawania tobramycyny.

Wykazano, że w pozaszpitalnym zapaleniu płuc (PZP) makrofagi pęcherzykowe inicjują kaskadę prozapalną. Brak kontroli nad nadmiernym stanem zapalnym prowadzi do nadmiernej odpowiedzi ogólnoustrojowej skutkującej uszkodzeniem narządu. Wykazano, że miejscowe i ogólnoustrojowe poziomy tych prozapalnych mediatorów korelują z ciężkością choroby. Badacze spekulują, że podobna odpowiedź występuje u pacjentów z VAP.

Badacze proponują prospektywne, randomizowane badanie mające na celu ocenę wartości antybiotyków w aerozolu w leczeniu zapalenia płuc związanego z respiratorem oraz ocenę wpływu współistniejących, niebakteryjnych patogenów i cytokin na zdolność usuwania zapalenia płuc w przypadkach potwierdzonych hodowlą z VAP. Kwalifikujący się pacjenci zostaną losowo przydzieleni w czasie płukania oskrzelowo-pęcherzykowego lub leczenia skojarzonego do grupy otrzymującej uzupełniające antybiotyki w aerozolu plus rutynowe antybiotyki dożylne lub placebo w aerozolu plus rutynowe antybiotyki dożylne. Indywidualne wskaźniki kliniczne będą rejestrowane i wykorzystywane do monitorowania działania antybiotyków w aerozolu [temperatura, liczba leukocytów, wygląd radiogramu klatki piersiowej, stosunek ciśnienia parcjalnego tlenu tętniczego do frakcji tlenu wdychanego (stosunek PaO2/FiO2), stan wentylacji mechanicznej i parametry życiowe] .