Efectividad del Baño con Clorhexidina en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales

El estudio se llevará a cabo en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) del Centro Médico Shaare-Zedek

Los datos de referencia sobre las infecciones del torrente sanguíneo (BSI) y la colonización con organismos resistentes a múltiples fármacos (MDRO) se recopilarán durante 3 a 6 meses antes de la inscripción del paciente.

Estudio preliminar:

Para establecer la seguridad, inscribiremos a los bebés ingresados ​​en la UCIN en tres grupos de tratamiento sucesivos, de la siguiente manera: el primer grupo incluirá bebés a término ingresados ​​en la UCIN (edad gestacional 37+6 y >7 días), el segundo grupo incluirá a los recién nacidos casi a término (edad gestacional > 34+0 a 36+6 semanas y >7 días) y el tercer grupo incluirá a los bebés prematuros (edad gestacional >30+0 a 33+6 y >=10 días) . Tenemos la intención de inscribir hasta 20 pacientes en cada grupo, por un mínimo de 200 días-paciente por grupo. A todos los bebés se les asignará un baño tres veces por semana con toallitas impregnadas con gluconato de clorhexidina al 2 % (toallitas para lavar con clorhexidina Clinell ®, GAMA Healthcare) durante su estadía en la UCIN. La piel del bebé será monitoreada continuamente como se describe a continuación. En caso de reacciones de grado 3 o 4, las intervenciones del estudio se suspenderán temporalmente y el evento adverso se informará al comité de Helsinki y al comité directivo del estudio. Si no se encuentran reacciones de grado 3 o 4 después de al menos 200 días-paciente por grupo, se realizará la inscripción en el grupo siguiente (por ejemplo, si no se encuentran reacciones de grado 3-4 durante 200 días-paciente en el grupo 1, comenzaremos inscribir pacientes para el grupo 2, etc.). Si no se encuentra dermatitis de grado 3-4 en el estudio preliminar, iniciaremos la inscripción como se describe a continuación.

En las siguientes fases del estudio, :

A todos los bebés en la UCIN elegibles para el estudio se les asignará un baño tres veces a la semana con toallitas impregnadas con gluconato de clorhexidina al 2 % (toallitas con clorhexidina Clinell ®, GAMA Healthcare) durante el período inicial del estudio de 6 meses (intervención), seguido de baño estándar durante el segundo período de 6 meses, luego nuevamente el período de intervención durante 6 meses y baño estándar durante 6 meses. Período total de estudio: 2,5 años.

Criterios de inclusión: lactantes con peso ≥1500 gramos y >=10 días de edad; consentimiento informado de los padres Criterios de exclusión: lactantes con peso <1500 gramos o <10 días de edad; negativa de los padres a firmar el consentimiento informado.

Para conocer el procedimiento de baño estándar, consulte el apéndice 1.

Antes del inicio del estudio, así como al comienzo de cada período de estudio, las enfermeras serán instruidas sobre la técnica adecuada para bañar a los pacientes. El baño se realizará según folleto del producto, tres veces por semana.

Medidas de resultado

A. Número de episodios de bacteriemia por 1000 días-paciente durante los períodos de intervención en comparación con los períodos de control.

B. Número de nuevos pacientes colonizados con Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA), enterococo resistente a vancomicina (VRE), Acinetobacter baumanii resistente a carbapenem (CRAB) o organismos productores de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) por número total de pacientes, rango mensual y diferencia.

C. Número de pacientes nuevos colonizados con MRSA, VRE, CRAB o ESBL por cada 1000 días de paciente elegibles [Total de días de paciente - total de días de paciente para pacientes identificados con organismos multirresistentes (MDRO)]

D. Tiempo hasta la colonización con MDRO durante los períodos de intervención en comparación con los períodos de control.

Recopilación de datos:

Cada paciente ingresado en la UCIN durante los períodos de estudio y que cumpla con los criterios de inclusión, será registrado y se le asignará un número de estudio específico. Las fechas de ingreso y de alta se registrarán y se utilizarán para calcular la duración de la estancia y determinar la incidencia de infecciones nosocomiales en función de los datos microbiológicos. Los datos clínicos y de laboratorio, incluido el uso de dispositivos invasivos (dispositivos intravasculares, ventilación mecánica, sondas de alimentación) se recopilarán en formularios estandarizados. Los datos se codificarán en una base de datos protegida por contraseña y se vincularán únicamente al identificador del paciente del estudio.

Las infecciones y las adquisiciones de MDRO se controlarán durante el período de estudio. Los eventos que ocurran dentro de los 2 días posteriores a la transición se asignarán al período de baño anterior.

Para la vigilancia de infecciones, se realizará una revisión diaria de cultivos y nuevas órdenes de terapia con antibióticos para todos los participantes del estudio. Los eventos infecciosos serán evaluados por un investigador independiente cegado al período de intervención.

Las pruebas de vigilancia activa para MDRO se realizarán una vez cada dos semanas durante el período de estudio. El personal de la unidad obtendrá hisopos de la nasofaringe (para MRSA)] y del área rectal (para organismos productores de ESBL, VRE y CRAB) y los procesará en el laboratorio de microbiología del Centro Médico Shaare-Zedek.

Supervisión del juicio:

El comité directivo del estudio incluirá, a excepción del PI, un médico de Enfermedades Infecciosas y un neonatólogo. Habrá discusiones quincenales sobre el informe de progreso, el informe del cumplimiento de la vigilancia activa, el informe del cumplimiento del baño y cualquier reacción adversa u otros problemas.

Análisis estadístico

Los cambios en las tasas de BSI y sepsis clínica se compararán entre el período de intervención y el de control. Las variables continuas se examinarán con el uso de pruebas t de dos muestras y modelos de regresión lineal, y las variables categóricas se examinarán mediante la prueba exacta de Fisher. Se utilizará el modelo de regresión de riesgos proporcionales de Cox para comparar el tiempo desde el ingreso hasta la primera infección primaria del torrente sanguíneo, sepsis clínica o adquisición de MDRO entre los períodos de control e intervención.

Cálculo del tamaño de la muestra: según nuestra vigilancia continua, hay 2-3 eventos de BSI por cada 1000 pacientes-días en nuestra UCIN. Para detectar una reducción del 50 % en las tasas de BSI, los investigadores necesitarán 37 096 días-paciente (18 548 en cada grupo) para tener un poder del 80 % para rechazar la hipótesis nula, con un nivel de significancia de 0,05. Actualmente, nuestro censo anual promedio es de 45,000 pacientes por día. por lo tanto, un estudio de 2 años tendrá una potencia >80 % para rechazar la hipótesis nula (las tasas de BSI en el período de control son iguales a las tasas en el período de intervención).

Seguridad y vigilancia.

Un estudio que evaluó la tolerabilidad de CHG al 2 % para la antisepsia de inserción de catéter en lactantes ≥1500 gramos y ≥7 días de edad no encontró reacciones de dermatitis significativas. Siete de 48 bebés tenían niveles medibles de CHG en la sangre. En un ensayo que evaluó un enfoque multifactorial para reducir las tasas de CLABSI, Andersen et al. señaló que 4 de 36 neonatos <1000 g desarrollaron dermatitis de contacto después de un lavado con CHG al 2 %. No hubo episodios de dermatitis de contacto en 49 participantes del estudio que tenían ≥1000 g. La alternativa para la antisepsia en neonatos es la povidona yodada. Sin embargo, la absorción de yodo que puede comprometer la función tiroidea es una razón para explorar el uso de CHG. Aunque se informó que CHG se absorbía a través de la piel neonatal en varios ensayos, no se informaron efectos secundarios sistémicos significativos. Los ensayos con animales no mostraron toxicidad significativa de CHG. La Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA, por sus siglas en inglés) establece en el cuadro de información sobre el fármaco del paño con CHG al 2 %: "usar con cuidado en bebés prematuros o bebés menores de 2 meses de edad". Estos productos pueden causar irritación o quemaduras químicas".

La piel de cada participante será examinada diariamente por el personal de enfermería y dos veces por semana por el personal del estudio.

Las reacciones cutáneas se calificarán y registrarán en un formulario de informe estándar (apéndice 2).

Las reacciones cutáneas de grado 3 y 4 se informarán como eventos adversos graves.