Skuteczność kąpieli w chlorheksydynie na Oddziale Intensywnej Terapii Noworodka

Badanie odbędzie się na oddziale intensywnej terapii noworodków (NICU) Centrum Medycznego Shaare-Zedek

Dane wyjściowe dotyczące zakażeń krwi (BSI) i kolonizacji organizmami wielolekoopornymi (MDRO) będą zbierane przez 3-6 miesięcy przed włączeniem pacjentów.

Badania wstępne:

W celu zapewnienia bezpieczeństwa noworodki przyjmowane na OIOM będziemy kwalifikować do trzech kolejnych grup terapeutycznych, w następujący sposób: pierwsza grupa będzie obejmowała noworodki przyjmowane na OIOM w terminie (wiek ciążowy 37+6 i >7 dni), druga grupa będą obejmować niemowlęta urodzone o czasie (wiek ciążowy > 34+0 do 36+6 tygodni i >7 dni), a trzecia grupa będzie obejmowała wcześniaki (wiek ciążowy >30+0 do 33+6 i >=10 dni) . Zamierzamy zarejestrować do 20 pacjentów w każdej grupie, na co najmniej 200 pacjentodni na grupę. Wszystkie niemowlęta będą kąpane trzy razy w tygodniu z myjkami nasączonymi 2% glukonianem chlorheksydyny (myjki Clinell ® Chlorhexidine, opieka zdrowotna GAMA) na czas pobytu na OIOM-ie dla noworodków. Skóra niemowlęcia będzie stale monitorowana, jak opisano poniżej. W przypadku reakcji 3. lub 4. stopnia interwencje w badaniu zostaną czasowo zawieszone, a zdarzenie niepożądane zostanie zgłoszone komitetowi helsińskiemu i komitetowi sterującemu badaniami. Jeśli po co najmniej 200 pacjentodniach na grupę nie wystąpią żadne reakcje stopnia 3 lub 4, zostanie przeprowadzona rekrutacja do kolejnej grupy (np. jeśli w grupie 1 nie wystąpi reakcja stopnia 3-4 przez 200 pacjentodni, zapisywanie pacjentów do grupy 2 itp.). Jeśli w badaniu wstępnym nie wystąpi zapalenie skóry stopnia 3-4, rozpoczniemy rekrutację w sposób opisany poniżej.

W kolejnych fazach badania:

Wszystkie niemowlęta na OIOM kwalifikujące się do badania będą kąpane trzy razy w tygodniu z myjkami nasączonymi 2% glukonianem chlorheksydyny (myjki Clinell ® Chlorhexidine, opieka zdrowotna GAMA) podczas początkowego 6-miesięcznego okresu badania (interwencja), a następnie standardowa kąpiel podczas drugiego 6-miesięcznego okresu, potem znowu interwencja przez 6 miesięcy i standardowa kąpiel przez 6 miesięcy. Całkowity okres studiów - 2,5 roku.

Kryteria włączenia: niemowlęta o masie ciała ≥1500 gramów i wieku >=10 dni; świadoma zgoda rodziców Kryteria wykluczenia: niemowlęta o masie ciała <1500 g lub <10 dni; odmowa rodziców do podpisania świadomej zgody.

Standardowa procedura kąpieli znajduje się w załączniku 1.

Przed rozpoczęciem badania, jak również na początku każdego okresu badawczego, pielęgniarki zostaną poinstruowane o prawidłowej technice kąpieli pacjentów. Kąpiel odbywać się będzie zgodnie z ulotką produktu, trzy razy w tygodniu.

Mierniki rezultatu

A. Liczba epizodów bakteriemii na 1000 pacjentodni w okresach interwencji w porównaniu z okresami kontrolnymi.

B. Liczba nowych pacjentów skolonizowanych przez bakterie Staphylococcus aureus oporne na metycylinę (MRSA), enterokoki oporne na wankomycynę (VRE), Acinetobacter baumanii oporne na karbapenemy (CRAB) lub organizmy wytwarzające beta-laktamazy o rozszerzonym spektrum (ESBL) na całkowitą liczbę pacjentów, zakres miesięczny i zmienność.

C. Liczba nowych pacjentów skolonizowanych przez MRSA, VRE, CRAB lub ESBL na 1000 kwalifikujących się pacjentodni [ Suma pacjentodni – łączna liczba pacjentodni dla pacjentów, u których wykryto organizmy wielolekooporne (MDRO)]

D. Czas do kolonizacji MDRO w okresach interwencji w porównaniu z okresami kontrolnymi.

Gromadzenie danych:

Każdy pacjent przyjęty na OIOM w okresach badania i spełniający kryteria włączenia zostanie odnotowany i nadany mu zostanie określony numer badania. Daty przyjęcia i daty wypisu będą rejestrowane i wykorzystywane do obliczania długości pobytu oraz określania częstości występowania zakażeń szpitalnych na podstawie danych mikrobiologicznych. Dane kliniczne i laboratoryjne, w tym dotyczące stosowania urządzeń inwazyjnych (wkładki wewnątrznaczyniowe, wentylacja mechaniczna, sondy żywieniowe) będą gromadzone na standardowych formularzach. Dane zostaną zakodowane w bazie danych chronionej hasłem i połączone wyłącznie z identyfikatorem pacjenta badanego.

Zakażenia i przejęcia MDRO będą monitorowane w okresie badania. Zdarzenia mające miejsce w ciągu 2 dni po przejściu zostaną przypisane do poprzedniego okresu kąpieli.

W celu monitorowania infekcji, dla wszystkich uczestników badania będą przeprowadzane codzienne przeglądy posiewów i nowe zlecenia antybiotykoterapii. Zdarzenia zakaźne zostaną ocenione przez niezależnego badacza, który nie zna okresu interwencji.

Aktywne testy obserwacyjne w kierunku MDRO będą przeprowadzane raz na dwa tygodnie w okresie badania. Wymazy z nosogardzieli (w kierunku MRSA)] oraz z okolicy odbytu (w kierunku organizmów produkujących ESBL, VRE i CRAB) będą pobierane przez personel jednostki i przetwarzane w laboratorium mikrobiologicznym Centrum Medycznego Shaare-Zedek.

Nadzór nad procesem:

W komitecie sterującym badania znajdą się, oprócz PI, lekarz chorób zakaźnych i neonatolog. Co dwa tygodnie będą odbywały się dyskusje na temat sprawozdania z postępów, zgłaszania zgodności z aktywnym nadzorem, zgłaszania zgodności z kąpielami oraz wszelkich niepożądanych reakcji lub innych problemów.

Analizy statystyczne

Zmiany we wskaźnikach BSI i klinicznej posocznicy zostaną porównane między interwencją a okresem kontrolnym. Zmienne ciągłe będą badane za pomocą testów t dla dwóch prób i modelowania regresji liniowej, a zmienne kategorialne za pomocą dokładnego testu Fishera. Model regresji proporcjonalnego hazardu Coxa zostanie wykorzystany do porównania czasu od przyjęcia do pierwszego pierwotnego zakażenia krwi, klinicznej posocznicy lub nabycia MDRO między okresami kontrolnymi i interwencyjnymi.

Obliczenie wielkości próby: w oparciu o nasz stały nadzór, na naszym OIOM-ie na 1000 pacjentów-dni występują 2-3 zdarzenia BSI. Aby wykryć 50% redukcję wskaźników BSI, badacze będą potrzebować 37 096 pacjentodni (18 548 w każdej grupie), aby mieć 80% mocy do odrzucenia hipotezy zerowej, przy poziomie istotności 0,05. Obecnie nasz średni roczny spis wynosi 45 000 pacjentodni. w związku z tym 2-letnie badanie będzie miało moc >80% do odrzucenia hipotezy zerowej (wskaźniki BSI w okresie kontrolnym są takie same jak w okresie interwencyjnym).

Bezpieczeństwo i monitoring.

W badaniu, w którym oceniano tolerancję 2% CHG do antyseptyki wprowadzania cewnika u niemowląt o masie ciała ≥1500 gramów i wieku ≥7 dni, nie stwierdzono istotnych reakcji związanych z zapaleniem skóry. Siedmioro z 48 niemowląt miało mierzalne poziomy CHG we krwi. W badaniu, w którym oceniono wieloczynnikowe podejście do zmniejszenia częstości CLABSI, Andersen i in. zauważyli, że u 4 z 36 noworodków <1000 g wystąpiło kontaktowe zapalenie skóry po peelingu 2% CHG. Nie było epizodów kontaktowego zapalenia skóry u 49 uczestników badania, którzy mieli ≥1000g. Alternatywą dla antyseptyki u noworodków jest jodowany powidon. Jednak wchłanianie jodu, które może upośledzać czynność tarczycy, jest jednym z powodów, dla których warto zbadać zastosowanie CHG. Chociaż w kilku badaniach stwierdzono, że CHG wchłania się przez skórę noworodków, nie zgłoszono żadnych znaczących ogólnoustrojowych skutków ubocznych”. Badania na zwierzętach nie wykazały znaczącej toksyczności CHG. Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (FDA) stwierdza na opakowaniu z informacjami o lekach 2% tkaniny CHG: „stosować ostrożnie u wcześniaków lub niemowląt w wieku poniżej 2 miesięcy. Produkty te mogą powodować podrażnienia lub oparzenia chemiczne”.

Skóra każdego uczestnika będzie codziennie badana przez personel pielęgniarski i dwa razy w tygodniu przez personel badawczy.

Reakcje skórne zostaną ocenione i zapisane w standardowym formularzu raportu (załącznik 2).

Reakcje skórne stopnia 3. i 4. będą zgłaszane jako poważne zdarzenia niepożądane.