Efficacité du bain à la chlorhexidine dans l'unité de soins intensifs néonatals

L'étude aura lieu dans l'unité de soins intensifs néonatals (USIN) du centre médical Shaare-Zedek

Les données de base concernant les infections du sang (BSI) et la colonisation par des organismes multirésistants (MDRO) seront collectées pendant 3 à 6 mois avant le recrutement des patients.

Étude préliminaire:

Afin d'établir la sécurité, nous inscrirons les nourrissons admis à l'USIN dans trois groupes de traitement successifs, comme suit : le premier groupe comprendra les nourrissons nés à terme admis à l'USIN (âge gestationnel 37+6 et >7 jours), le deuxième groupe comprendra les nourrissons proches du terme (âge gestationnel > 34+0 à 36+6 semaines et >7 jours) et le troisième groupe comprendra les prématurés (âge gestationnel >30+0 à 33+6 et >=10 jours) . Nous avons l'intention d'inscrire jusqu'à 20 patients dans chaque groupe, pour un minimum de 200 jours-patients par groupe . Tous les nourrissons seront affectés à un bain trois fois par semaine avec des débarbouillettes imprégnées de gluconate de chlorhexidine à 2 % (débarbouillettes Clinell ® Chlorhexidine, GAMA Healthcare) pendant la durée de leur séjour à l'USIN. La peau du nourrisson sera surveillée en continu comme décrit ci-dessous . En cas de réactions de grade 3 ou 4, les interventions de l'étude seront temporairement suspendues et l'événement indésirable sera signalé au comité Helsinky et au comité de pilotage de l'étude. Si aucune réaction de grade 3 ou 4 n'est rencontrée après au moins 200 jours-patients par groupe, l'inscription au groupe suivant sera effectuée (par exemple, si aucune réaction de grade 3-4 n'est rencontrée pendant 200 jours-patients dans le groupe 1, nous commencerons recruter des patients pour le groupe 2, etc.). Si aucune dermatite de grade 3-4 n'est rencontrée dans l'étude préliminaire, nous lancerons l'inscription comme décrit ci-dessous.

Dans les phases ultérieures de l'étude, :

Tous les nourrissons de l'USIN éligibles pour l'étude seront affectés à un bain trois fois par semaine avec des débarbouillettes imprégnées de gluconate de chlorhexidine à 2 % (débarbouillettes Clinell ® Chlorhexidine, GAMA Healthcare) pendant la période d'étude initiale de 6 mois (intervention), suivie d'une bain standard pendant la deuxième période de 6 mois, puis à nouveau période d'intervention pendant 6 mois et bain standard pendant 6 mois. Durée totale des études - 2,5 ans.

Critères d'inclusion : nourrissons pesant ≥ 1 500 grammes et âgés de >= 10 jours ; consentement éclairé des parents Critères d'exclusion : nourrissons pesant < 1 500 grammes ou âgés de < 10 jours ; refus des parents de signer un consentement éclairé.

Pour la procédure de bain standard, voir l'annexe 1.

Avant le début de l'étude, ainsi qu'au début de chaque période d'étude, les infirmières recevront des instructions sur la technique appropriée pour baigner les patients. Le bain sera effectué selon la brochure du produit, trois fois par semaine.

Mesures des résultats

A. Nombre d'épisodes de bactériémie pour 1000 jours-patients pendant les périodes d'intervention par rapport aux périodes de contrôle.

B. Nombre de nouveaux patients colonisés par le Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM), l'entérocoque résistant à la vancomycine (ERV), l'Acinetobacter baumanii résistant aux carbapénèmes (CRAB) ou des organismes producteurs de bêta-lactamases à spectre étendu (BLSE) par nombre total de patients, plage mensuelle et variance.

C. Nombre de nouveaux patients colonisés par le SARM, l'ERV, le CRAB ou les BLSE pour 1 000 jours-patients éligibles [Nombre total de jours-patients - nombre total de jours-patients pour les patients identifiés comme porteurs d'organismes multirésistants (MDRO)]

D. Temps de colonisation avec MDRO pendant les périodes d'intervention par rapport aux périodes de contrôle.

Collecte de données:

Chaque patient admis à l'USIN pendant les périodes d'étude et répondant aux critères d'inclusion, sera enregistré et se verra attribuer un numéro d'étude spécifique. Les dates d'admission et les dates de sortie seront enregistrées et utilisées pour calculer la durée du séjour et pour déterminer l'incidence des infections nosocomiales sur la base des données microbiologiques. Les données cliniques et de laboratoire, y compris l'utilisation de dispositifs invasifs (dispositifs intravasculaires, ventilation mécanique, sondes d'alimentation) seront recueillies sur des formulaires standardisés. Les données seront codées dans une base de données protégée par un mot de passe et liées uniquement à l'identifiant du patient de l'étude.

Les infections et les acquisitions de MDRO seront surveillées pendant la période d'étude. Les événements survenant dans les 2 jours suivant la transition seront attribués à la période de baignade précédente.

Pour la surveillance des infections, un examen quotidien des cultures et de nouvelles commandes d'antibiothérapie sera effectué pour tous les participants à l'étude. Les événements infectieux seront évalués par un enquêteur indépendant en aveugle de la période d'intervention.

Des tests de surveillance active pour le MDRO seront effectués une fois toutes les deux semaines pendant la période d'étude. Des écouvillons du nasopharynx (pour le SARM)] et de la région rectale (pour les organismes producteurs de BLSE, ERV et CRAB) seront obtenus par le personnel de l'unité et traités dans le laboratoire de microbiologie du centre médical Shaare-Zedek.

Supervision du procès :

Le comité de pilotage de l'étude comprendra, à l'exception du PI, un infectiologue et un néonatologiste. Il y aura des discussions bihebdomadaires sur le rapport d'avancement, le rapport de conformité à la surveillance active, le rapport de conformité au bain et tout effet indésirable ou autre problème.

analyses statistiques

Les changements dans les taux de BSI et de septicémie clinique seront comparés entre la période d'intervention et la période de contrôle. Les variables continues seront examinées à l'aide de tests t à deux échantillons et d'un modèle de régression linéaire, et les variables catégorielles seront examinées au moyen du test exact de Fisher. Le modèle de régression à risques proportionnels de Cox sera utilisé pour comparer le temps écoulé entre l'admission et la première bactériémie primaire, la septicémie clinique ou l'acquisition d'un MDRO entre les périodes de contrôle et d'intervention.

Calcul de la taille de l'échantillon : sur la base de notre surveillance continue, il y a 2 à 3 événements de BSI pour 1 000 jours-patients dans notre USIN. Afin de détecter une réduction de 50 % des taux de BSI, les chercheurs auront besoin de 37 096 jours-patients (18 548 dans chaque groupe) afin d'avoir une puissance de 80 % pour rejeter l'hypothèse nulle, avec un niveau de signification de 0,05. Actuellement, notre recensement annuel moyen est de 45 000 jours-patients. par conséquent, une étude de 2 ans aura une puissance > 80 % pour rejeter l'hypothèse nulle (les taux de BSI dans la période de contrôle sont égaux aux taux dans la période d'intervention).

Sécurité et surveillance.

Une étude qui a évalué la tolérabilité du CHG à 2 % pour l'antisepsie à l'insertion du cathéter chez les nourrissons de ≥ 1 500 grammes et de ≥ 7 jours n'a trouvé aucune réaction de dermatite significative . Sept des 48 nourrissons avaient des taux mesurables de CHG dans le sang. Dans un essai évaluant une approche multifactorielle pour réduire les taux de CLABSI, Andersen et al. ont noté que 4 des 36 nouveau-nés <1000g ont développé une dermatite de contact après un gommage à 2% de CHG. Il n'y a eu aucun épisode de dermatite de contact chez 49 participants à l'étude qui pesaient ≥ 1 000 g. L'alternative pour l'antisepsie chez les nouveau-nés est la povidone iodée. Cependant, l'absorption d'iode qui peut compromettre la fonction thyroïdienne est une raison d'explorer l'utilisation du CHG. Bien que le CHG ait été rapporté comme étant absorbé par la peau néonatale dans plusieurs essais, aucun effet secondaire systémique significatif n'a été signalé ' . Les essais sur les animaux n'ont montré aucune toxicité significative du CHG . La Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis indique sur la boîte d'informations sur le médicament du chiffon CHG à 2 % : "à utiliser avec précaution chez les prématurés ou les nourrissons de moins de 2 mois". Ces produits peuvent provoquer des irritations ou des brûlures chimiques".

La peau de chaque participant sera examinée quotidiennement par le personnel infirmier et deux fois par semaine par le personnel de l'étude.

Les réactions cutanées seront notées et enregistrées sur un formulaire de rapport standard (annexe 2).

Les réactions cutanées de grade 3 et 4 seront signalées comme des événements indésirables graves.