Metanálisis de fuentes alimentarias de azúcares que contienen fructosa y obesidad

Antecedentes: Los azúcares se han convertido en una de las preocupaciones de salud pública más importantes. La atención se ha centrado directamente en los azúcares que contienen fructosa (fructosa, sacarosa, jarabe de maíz con alto contenido de fructosa [JMAF], etc.). Colectivamente, estos azúcares han sido señalados como impulsores de la epidemia de obesidad y sus complicaciones cardiometabólicas posteriores. Esta visión especial se basa en las respuestas metabólicas y endocrinas únicas a la fructosa. A diferencia de la glucosa, se cree que la fructosa elude el control de retroalimentación negativa actuando como un sustrato no regulado para la lipogénesis de novo y altera la señalización de saciedad, lo que resulta en un aumento de peso. En apoyo de estos mecanismos, los modelos animales, los estudios ecológicos de baja calidad y los ensayos seleccionados en humanos de sobrealimentación a niveles de exposición mucho más allá de las ingestas de la población han informado efectos metabólicos adversos de los azúcares. Sin embargo, la evidencia de mayor nivel de revisiones sistemáticas y metanálisis de ensayos controlados sugiere que cualquier efecto de los azúcares está mediado por el exceso de calorías en lugar de los azúcares per se. También hay evidencia de que no todas las fuentes alimenticias de estos azúcares están igualmente asociadas con la obesidad. Mientras que las bebidas azucaradas (SSB, por sus siglas en inglés) han mostrado una asociación adversa con el peso corporal, los marcadores de adiposidad y obesidad, otras fuentes alimenticias importantes de azúcares como frutas, jugos 100% de frutas, cereales, yogures e incluso pasteles/dulces han mostrado ninguna asociación o una asociación benéfica. No está claro si los azúcares contribuyen al aumento de peso o al aumento de la adiposidad independientemente de sus calorías y si las fuentes de alimentos importantes distintas de las bebidas azucaradas están asociadas con un mayor riesgo de sobrepeso y obesidad.

Necesidad de investigación propuesta: las revisiones sistemáticas de alta calidad y los metanálisis de ensayos controlados y estudios prospectivos de cohortes representan el nivel más alto de evidencia para respaldar las pautas dietéticas y el desarrollo de políticas de salud pública. A medida que las pautas dietéticas y las políticas de salud pública se han desplazado hacia recomendaciones basadas en alimentos y patrones dietéticos, existe una necesidad urgente de revisiones sistemáticas y metanálisis que comparen el papel de las diferentes fuentes alimentarias de azúcares en el desarrollo del sobrepeso y la obesidad.

Objetivo: Los investigadores llevarán a cabo una serie de revisiones sistemáticas y metanálisis encargados por la Sociedad Estadounidense de Nutrición (ASN) para evaluar (1) el efecto de diferentes fuentes importantes de azúcares en los alimentos (p. bebidas azucaradas, frutas, jugos 100% de frutas, yogures, cereales, pasteles, bollería, dulces, etc.) a diferentes niveles de control de energía sobre el peso corporal y marcadores de adiposidad en ensayos controlados y (2) su asociación con incidentes de sobrepeso/obesidad y marcadores de adiposidad en estudios prospectivos de cohortes.

Diseño: Cada revisión sistemática y metanálisis se realizará de acuerdo con el Manual Cochrane para Revisiones Sistemáticas de Intervenciones y se informará de acuerdo con los Elementos de información preferidos para revisiones sistemáticas y metanálisis (PRISMA).

Fuentes de datos: Se realizarán búsquedas en MEDLINE, EMBASE y el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Ensayos Clínicos; CENTRAL) mediante términos de búsqueda apropiados complementados con búsquedas manuales de las referencias de los estudios incluidos.

Selección de estudios: los investigadores incluirán estudios prospectivos de cohortes y ensayos dietéticos controlados. Se incluirán estudios de cohortes prospectivos si tienen una duración >= 1 año y evalúan la relación de diferentes azúcares (azúcares totales, sacarosa, fructosa) o fuentes alimentarias importantes de azúcares añadidos/libres (SSB, zumo de fruta puro, pasteles/dulces, cereales, yogur, etc.) con incidencia de sobrepeso/obesidad o cambios en los marcadores de adiposidad. Se incluirán ensayos controlados (aleatorizados y no aleatorios) si tienen una duración >= 2 semanas y evalúan el efecto de los azúcares que contienen fructosa (fructosa, sacarosa, jarabe de maíz con alto contenido de fructosa, etc.) de diferentes fuentes de alimentos (p. SSB, fruta, zumo 100% fruta, yogur, cereales, tartas, bollería, dulces, etc.) sobre el peso corporal o marcadores de adiposidad. Para permitir la separación del efecto de los azúcares del de la energía, se considerarán 4 diseños de ensayos: (1) ensayos de 'sustitución', en los que los azúcares que contienen fructosa añadidos a alimentos y bebidas se comparan con otras fuentes de macronutrientes (generalmente almidón u otros azúcares) en condiciones energéticas equivalentes; (2) ensayos de 'adición', en los que los azúcares que contienen fructosa complementan una dieta con exceso de energía en comparación con la misma dieta sola sin exceso de energía; (3) pruebas de 'sustracción', en las que la energía de los azúcares que contienen fructosa (generalmente en forma de bebidas endulzadas con azúcar) se reduce reemplazándola con agua y/o edulcorantes bajos o sin calorías o eliminándola por completo de la dieta de fondo; y (4) ensayos 'ad libitum', en los que la energía de los azúcares que contienen fructosa se reemplaza libremente con otras fuentes de energía sin ningún control estricto ni de los alimentos del estudio ni de la dieta de base.

Extracción de datos: dos o más investigadores extraerán de forma independiente los datos relevantes y evaluarán el riesgo de sesgo mediante la Herramienta Cochrane de Riesgo de Sesgo. Todos los desacuerdos se resolverán por consenso. Se utilizarán cálculos e imputaciones estándar para derivar los datos de varianza faltantes.

Resultados: El resultado primario será la incidencia de sobrepeso/obesidad en los estudios de cohortes prospectivos y el peso corporal en los ensayos controlados. Los resultados secundarios incluirán medidas de adiposidad global (peso corporal [solo estudios de cohortes prospectivos], índice de masa corporal (IMC) y grasa corporal) y medidas de adiposidad abdominal (circunferencia de la cintura, relación cintura-cadera y tejido adiposo visceral) .

Síntesis de datos: Se realizarán análisis separados por nivel de control de energía (sustitución, suma, resta, ad libitum) y edad (niños, adultos). Los índices de riesgo se agruparán para el sobrepeso/obesidad incidente y las diferencias de medias para las medidas de adiposidad global y abdominal utilizando el método de la varianza inversa genérica. Los modelos de efectos aleatorios se utilizarán incluso en ausencia de heterogeneidad estadísticamente significativa entre los estudios, ya que producen estimaciones del efecto resumidas más conservadoras en presencia de heterogeneidad residual. Los modelos de efectos fijos solo se utilizarán cuando haya <5 estudios incluidos. Se aplicarán análisis pareados para los ensayos cruzados. La heterogeneidad se evaluará mediante la estadística Cochran Q y se cuantificará mediante la estadística I2. Para explorar las fuentes de heterogeneidad, los investigadores realizarán análisis de sensibilidad, en los que se eliminará sistemáticamente cada estudio. Si hay >= 10 estudios disponibles, los investigadores también explorarán fuentes de heterogeneidad mediante análisis de subgrupos a priori por designación regulatoria de azúcar (añadida, natural), azúcar en forma de alimento (sólido, líquido o mixto), dosis (= <10 % de energía, >10 %), seguimiento (=<10 años, >10 años), ajuste por adiposidad, ajuste por energía, evaluación de exposición, dosis, determinación de resultados, riesgo de sesgo en estudios prospectivos de cohortes y estado de salud (síndrome metabólico/diabetes, sobrepeso, peso normal), tipo de azúcar (sacarosa, fructosa, JMAF), designación reguladora del azúcar (añadida, natural), azúcar en forma de alimento (sólido, líquido o mixto), dosis (=<10 % energía, >10 %), comparador (almidón, grasa, proteína en sustitución o estudios ad libitum), valores basales, aleatorización, diseño del estudio (paralelo, cruzado), balance energético (positivo, neutro, negativo), seguimiento (= <8 semanas, >8 semanas) y riesgo de sesgo en ensayos controlados. Los análisis de metarregresión evaluarán la importancia de los análisis de subgrupos continuos y categóricos. Si hay >= 10 estudios disponibles, entonces se investigará el sesgo de publicación mediante la inspección de gráficos en embudo (funnel plots) y pruebas formales utilizando las pruebas de Egger y Begg. Si se sospecha un sesgo de publicación, los investigadores intentarán ajustar la asimetría del gráfico en embudo imputando los datos del estudio faltantes mediante el método de recorte y relleno de Duval y Tweedie.

Evaluación de la evidencia: La certeza de la evidencia para cada resultado se evaluará mediante la Evaluación, el desarrollo y la evaluación de la calificación de las recomendaciones (GRADE).

Plan de traducción del conocimiento: Los resultados se difundirán a través de presentaciones interactivas en reuniones científicas locales, nacionales e internacionales y publicación en revistas de alto factor de impacto. Las audiencias objetivo incluirán a las comunidades científicas y de salud pública con interés en nutrición, diabetes, obesidad y enfermedades cardiovasculares. Se incorporarán y utilizarán los comentarios para mejorar el mensaje de salud pública y se definirán áreas clave para futuras investigaciones. Los tomadores de decisiones de los solicitantes/cosolicitantes se conectarán entre los líderes de opinión para aumentar la conciencia y participar directamente como miembros del comité en el desarrollo de futuras pautas.

Importancia: el proyecto propuesto ayudará en la traducción del conocimiento relacionado con el papel de los azúcares que contienen fructosa en la dieta y las fuentes alimenticias importantes de estos azúcares en el desarrollo del sobrepeso y la obesidad, fortaleciendo la base de evidencia para las pautas y mejorando los resultados de salud al educar a los proveedores de atención médica. y pacientes, estimulando la innovación de la industria y guiando el diseño de futuras investigaciones.