Una intervención propuesta para disminuir la cancelación de la cirugía de cataratas realizada por residentes

La cirugía de cataratas es la cirugía ocular que se realiza con mayor frecuencia en los EE. UU., y es fundamental que los residentes de oftalmología tengan una experiencia de cirugía de cataratas de alta calidad durante sus años de capacitación supervisada. Esto permite que los alumnos se sientan cómodos realizando cirugía ocular y manejando las complicaciones asociadas en una variedad de entornos clínicos. Los aspirantes a oftalmólogos desean un alto nivel de comodidad y competencia quirúrgica y, a menudo, los posibles solicitantes de programas de residencia utilizan el volumen quirúrgico y la calidad de la capacitación, en particular la cirugía de cataratas, como una medida sustituta de la calidad general del programa de residencia. Esto alienta a los programas de residencia a brindar la experiencia quirúrgica más sólida posible.

Los programas de residencia brindan varios niveles de exposición a la cirugía de cataratas durante la capacitación, desde proporcionar estimuladores quirúrgicos hasta laboratorios húmedos, donde los residentes pueden practicar maniobras quirúrgicas en ojos de cerdo o vaca. Estos estudios muestran que el uso de dichos dispositivos mejora el nivel de habilidad operativa de un residente, lo que se traduce en una mayor eficiencia y menores tasas de complicaciones intraoperatorias. Si bien la práctica a través de laboratorios húmedos y la estimulación quirúrgica son claramente beneficiosas, no hay sustituto para la experiencia directa en la realización de una cirugía de cataratas en el quirófano. Se encontró que las tasas de complicaciones en la cirugía de cataratas realizada por residentes disminuyeron un 50 % después de los primeros 40 casos del residente. Un estudio que evaluó los primeros 3000 procedimientos de facoemulsificación de un cirujano experimentado encontró una disminución sustancial en la tasa de complicaciones mayores después de los primeros 100 procedimientos. Otro estudio que investigó los primeros 1000 casos de facoemulsificación realizados por un cirujano experimentado encontró una disminución del 8,4 % en las complicaciones mayores y menores después de los primeros 150 casos (9,3 % a 0,9 %).

Por lo tanto, es fundamental que los programas de residencia en oftalmología proporcionen un sólido plan de estudios clínico de cataratas que brinde a los residentes la capacidad de maximizar su exposición y experiencia quirúrgica. Sin embargo, la exposición sustancial se evita por las altas tasas de cancelación de cirugías de cataratas. Este es un fenómeno generalizado que se observa en varias instituciones de atención oftalmológica. Un estudio de todas las cirugías oculares canceladas en un centro de cirugía ambulatoria en Boston encontró una tasa de cancelación del 5,3 % dentro de las 24 horas posteriores al procedimiento, lo que generó una pérdida de al menos $100 000 por año y el 41 % de las cancelaciones se consideraron prevenibles. Los datos de cancelación de casos para 123 instalaciones de la Administración de Veteranos (VA) a lo largo de 2006 mostraron una tasa de cancelación del 9 % para cirugías oftálmicas, con un 35 % de cancelaciones debidas a "factores del paciente", seguido de un 28 % debido a "cambios en la condición médica".

Un estudio anterior en Wills Eye Hospital encontró que de las 1,083 cirugías programadas a través de la Clínica de atención primaria y de cataratas (CPEC) del 1/7/11 al 3/6/0/12, 319 (29.5%) fueron canceladas. De estas cancelaciones, el 72% se canceló dentro de los 7 días posteriores al procedimiento, lo que no permitió suficiente tiempo para reasignar el horario de la sala de operaciones. El análisis económico interno en Wills estimó que la pérdida de reembolso de estas cancelaciones fue de $607,946, con $391,884 de la pérdida de ingresos de las tarifas de las instalaciones. Además, esta es una pérdida relativa de 230 experiencias quirúrgicas de residentes o 28,75 cirugías perdidas por residente. Considerados en conjunto, estos hallazgos significan que Wills Eye Hospital no está alcanzando todo su potencial clínico y económico para brindar experiencia en cirugía de cataratas; más específicamente, la institución está funcionando al 86% de su capacidad para procedimientos de cirugía de cataratas. Es evidente que la alta tasa de cancelación de la cirugía de cataratas afecta a este hospital universitario tanto académica como económicamente. Hay un costo para los residentes que están perdiendo una experiencia valiosa, el personal que los atiende y la institución en general.

El estudio anterior también reveló que la razón más común para la cancelación de la cirugía de cataratas es que los pacientes no completan las pruebas previas al ingreso (PAT). Si bien las pruebas preoperatorias de rutina no se admiten en pacientes por lo demás sanos que se someten a cirugías no cardíacas electivas, estas pruebas se utilizan para proporcionar una línea de base, obtener medidas preventivas y minimizar el riesgo posoperatorio. La mejora del proceso de prueba previa a la admisión es modificable y, por lo tanto, presenta una oportunidad para la intervención. Otras razones modificables para la cancelación incluyen la falta de transporte y el no recordar no comer la noche anterior al procedimiento.

La experiencia pasada en Wills indica que hay aproximadamente 1100 cirugías de cataratas para residentes programadas cada año. La tasa de cancelación para un período de tiempo similar determinado a partir de la Evaluación de las tasas de cancelación y las barreras para la finalización de la cirugía de cataratas realizada por residentes en Wills Eye Hospital fue del 29,45 %, o aproximadamente 320 cancelaciones por año. Los investigadores proponen probar una intervención para abordar estos motivos modificables de cancelación.

Los pacientes serán asignados al azar a 1) el grupo de intervención en el que se exigirán pruebas previas al ingreso en el lugar o 2) el grupo de control, donde se ofrecerán pruebas previas al ingreso en el lugar pero no obligatorias. La intervención se combinará con una comunicación personalizada con el paciente oportunamente antes del procedimiento programado. Múltiples estudios han demostrado que las visitas y evaluaciones preoperatorias programadas y una mejor comunicación entre el médico y el paciente contribuyen a disminuir la cancelación de cirugías. Se ha descubierto que las visitas a la clínica preoperatoria con anestesia reducen significativamente las cancelaciones y los retrasos de las cirugías en el mismo día. Además, se encontró que los pacientes mayores tenían la mayor disminución en las tasas de cancelación después de las visitas a la clínica de anestesia preoperatoria. En las instalaciones de VA en todo Estados Unidos, los cirujanos en los sitios de baja tasa de cancelación informaron un mayor uso de instrucciones preoperatorias escritas y visitas clínicas preoperatorias. Las tasas de cancelación se recopilarán prospectivamente y se utilizará un análisis estadístico para evaluar la importancia de la intervención.