Uma proposta de intervenção para diminuir o cancelamento de cirurgias de catarata realizadas por residentes

A cirurgia de catarata é a cirurgia ocular mais comumente realizada nos EUA, e é vital para os residentes de oftalmologia terem uma experiência de cirurgia de catarata de alta qualidade durante seus anos de treinamento supervisionado. Isso permite que os residentes se sintam à vontade para realizar a cirurgia ocular e gerenciar as complicações associadas em uma variedade de ambientes clínicos. Os aspirantes a oftalmologistas desejam um alto nível de conforto e competência cirúrgica e, muitas vezes, os possíveis candidatos a programas de residência usam o volume cirúrgico e a qualidade do treinamento, particularmente cirurgia de catarata, como uma medida substituta para a qualidade geral do programa de residência. Isso incentiva os programas de residência a fornecer a experiência cirúrgica mais robusta possível.

Os programas de residência oferecem vários níveis de exposição à cirurgia de catarata durante o treinamento, desde o fornecimento de estimuladores cirúrgicos até laboratórios úmidos, onde os residentes podem praticar manobras cirúrgicas em olhos de porco ou vaca. Esses estudos mostram que o uso desses dispositivos melhora o nível de habilidade operatória do residente, traduzindo-se em maior eficiência e menores taxas de complicações intra-operatórias. Embora a prática em laboratórios úmidos e a estimulação cirúrgica sejam claramente benéficas, não há substituto para a experiência direta na realização da cirurgia de catarata na sala de cirurgia. As taxas de complicações em cirurgias de catarata realizadas por residentes caíram 50% após os primeiros 40 casos do residente. Um estudo avaliando os primeiros 3.000 procedimentos de facoemulsificação de um cirurgião experiente encontrou uma diminuição substancial na taxa de complicações maiores após os primeiros 100 procedimentos. Outro estudo investigando os primeiros 1.000 casos de facoemulsificação realizados por um cirurgião experiente encontrou uma redução de 8,4% nas complicações maiores e menores após os primeiros 150 casos (9,3% a 0,9%).

Portanto, é fundamental que os programas de residência em oftalmologia forneçam um currículo clínico robusto de catarata que proporcione aos residentes a capacidade de maximizar sua exposição e experiência cirúrgica. A exposição substancial, no entanto, é evitada pelas altas taxas de cancelamento de cirurgias de catarata. Este é um fenômeno generalizado visto em várias instituições oftalmológicas. Um estudo de todas as cirurgias oculares canceladas em um centro cirúrgico ambulatorial em Boston encontrou uma taxa de cancelamento de 5,3% em 24 horas após o procedimento, levando a uma perda de pelo menos US$ 100.000 por ano, com 41% dos cancelamentos considerados evitáveis. Os dados de cancelamento de casos para 123 instalações da Administração de Veteranos (VA) ao longo de 2006 mostraram uma taxa de cancelamento de 9% para cirurgias oftalmológicas, com 35% dos cancelamentos devido a "fatores do paciente", seguidos por 28% devido a "alteração da condição clínica/exame".

Um estudo anterior no Wills Eye Hospital constatou que das 1.083 cirurgias agendadas pela Catarata e Clínica Primária de Cuidados Oftalmológicos (CPEC) de 01/07/11 a 03/06/12, 319 (29,5%) foram canceladas. Desses cancelamentos, 72% foram cancelados em até 7 dias após o procedimento, não permitindo tempo suficiente para reatribuir a vaga na sala cirúrgica. A análise econômica interna da Wills estimou que o reembolso perdido desses cancelamentos foi de $ 607.946, com $ 391.884 de receita perdida de taxas de instalação. Além disso, esta é uma perda relativa de 230 experiências cirúrgicas residentes ou 28,75 cirurgias perdidas por residente. Considerados em conjunto, esses achados significam que o Wills Eye Hospital não está alcançando todo o seu potencial clínico e econômico no fornecimento de experiência em cirurgia de catarata; mais especificamente, a instituição está funcionando com 86% de sua capacidade para procedimentos de cirurgia de catarata. É evidente que a alta taxa de cancelamento de cirurgia de catarata afeta este hospital de ensino tanto academicamente quanto economicamente. Há um custo para os residentes que estão perdendo uma experiência valiosa, a equipe de atendimento e a instituição como um todo.

O estudo anterior também revelou que o motivo mais comum para o cancelamento da cirurgia de catarata é a falha dos pacientes em concluir o teste pré-admissão (PAT). Embora os testes pré-operatórios de rotina não sejam suportados em pacientes saudáveis ​​submetidos a cirurgias não cardíacas eletivas, esses testes são usados ​​para fornecer uma linha de base, obter medidas preventivas e minimizar o risco pós-operatório. A melhoria do processo de teste pré-admissão é modificável e, portanto, apresenta uma oportunidade de intervenção. Outras razões modificáveis ​​para cancelamento incluem falta de transporte e falha em lembrar de não comer na noite anterior ao procedimento.

A experiência passada em Wills indica que há cerca de 1.100 cirurgias de catarata residentes programadas a cada ano. A taxa de cancelamento por um período de tempo semelhante determinado em Avaliação das taxas de cancelamento e barreiras para a conclusão da cirurgia de catarata realizada por residentes no Wills Eye Hospital foi de 29,45%, ou aproximadamente 320 cancelamentos por ano. Os investigadores propõem testar uma intervenção para lidar com esses motivos modificáveis ​​de cancelamento.

Os pacientes serão randomizados para 1) o grupo de intervenção onde o teste pré-admissão no local será obrigatório ou 2) o grupo de controle, onde o teste pré-admissão no local será oferecido, mas não obrigatório. A intervenção será associada à comunicação personalizada com o paciente, devidamente cronometrada antes do procedimento agendado. Vários estudos mostraram que a visita e avaliação pré-operatória agendada e a comunicação aprimorada entre o médico e o paciente contribuem para diminuir o cancelamento de cirurgias. Verificou-se que as visitas clínicas pré-operatórias realizadas com anestesia diminuem significativamente os cancelamentos e atrasos de cirurgias no mesmo dia. Além disso, pacientes mais velhos tiveram a maior redução nas taxas de cancelamento após visitas pré-operatórias à clínica de anestesia. Nas instalações do VA em toda a América, os cirurgiões em locais com baixa taxa de cancelamento relataram maior uso de instruções pré-operatórias escritas e visitas clínicas pré-operatórias. As taxas de cancelamento serão coletadas prospectivamente e a análise estatística utilizada para avaliar a significância da intervenção.